UNA EXPERIENCIA DE FLORENCE NIGHTINGALE EN CRIMEA

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Autora la: Licenciada Eduarda Ancheta Niebla, Enfermera cubana. Profesora de Historia de Enfermería. Facultad de Ciencias Medicas Dr. Enrique Cabrera. Miembro Titular de la SOCUENF. Miembro de la Sociedad Historia de la Medicina. Miembro de la Asociación Medica Caribeña. Miembro de la Sociedad Educadores en Ciencias. Miembro del Consejo Editor de la Revista Temperamentum, España. Miembro del Consejo Científico Internacional Revista Uruguaya de Enfermería. Miembro del Consejo de Asesores Internacionales de la Revista El Ser Enfermero, Argentina.
Correo electrónico: eduarda.ancheta@infomed.sld.cu

FOTO 001 Collage enfermeras

Resumen
Realizamos una revisión bibliográfica del actuar y accionar de Florence Nightingale en la Guerra de Crimea y valoramos, como ella pudo constatar que la Seguridad del Paciente se estaba violando por las autoridades médicas, ya que cuando analizó las causas que provocaron el 40% de las muertes, en los hospitales.
Florence Nightingale pudo percatarse de los fallos en el sistema de atención al soldado que ingresaba en los hospitales y poner remedio.
Estas muertes se debieron fundamentalmente por la no implantación de un régimen de cuidados higiénicos sanitario deficiente, falta de medicamentos causados por negligencias administrativas, no entrega de útiles personales y ropas a los soldados que estaban ingresados en el hospital de Escutari y Balaklava, además de la mala alimentación que se ofrecía al soldado. Pudimos ver que ella no solo se ocupó y preocupó de la Seguridad del paciente , en lo que pudiéramos llamar parte física sino que fue mas allá y tuvo en cuenta que de la Seguridad Espiritual dependía también el restablecimiento de los heridos y enfermos , durante los años 1854-1856.
Palabras clave: Seguridad, Higiene y Preocupación.

Introducción
La Guerra de Crimea. ¿Quien fue Florence Nightingale?
La Dama de la Lámpara, como fue conocida durante la guerra de Crimea, fue una dama de la alta sociedad inglesa que en contra de la oposición familiar decidió ser enfermera y después de 17 años de puro batallar lo logro, recorriendo numerosos países buscando la forma de aprender de otras personas que se dedicaban a esta bella profesión; en busca de nuevas experiencias, visita Italia, Francia, Grecia, Egipto, Suiza, y su sueño dorado, se cumple al ingresar y estudiar en la Escuela de Diaconisas en Kaiserswerth en Alemania; seria después de su actuación en Londres durante una epidemia de Cólera en 1854, que se sintió preparada para emprender cualquier cuidado a los pacientes y la prueba de fuego sería Crimea.
FOTO 002 Florence Nightingale

La señora Gaskell muy amiga de la familia hace una descripción de cómo era Florence y dice: “Es alta, muy delgada y esbelta; tiene el cabello castaño tupido, corto y abundante; un color muy delicado, ojos grises generalmente pensativos, pero cuando quieren pueden ser alegres, unos dientes perfectos que hacen su sonrisa mas dulce, usa una malla en la cabeza y un chal negro encima y ya se podrá tener una aproximación de su gracia perfecta y su agradable aspecto”.

En el verano de 1854, fue el final de otra etapa importante en la vida de Florence, el largo y angustioso aprendizaje había terminado y estaba ajustando el instrumento que convenía a sus propósitos. Pero en marzo de 1854 Inglaterra y Francia, le declaraban la guerra a Rusia. En septiembre los ejércitos aliados desembarcaban en Crimea. Florence ante la situación tan triste que estaban sufriendo los soldados británicos decide ir a la guerra como enfermera, contando posteriormente como actúo durante esta contienda bélica y cual seria su apreciación sobre la seguridad al Paciente. Para profundizar en esta vida: ver Soft Ware Educativo, “Florence Nightingale, la Dama de la Lámpara”. De Enrique Cabrera, Cuba.

Llegada de Florence Nightingale a Crimea
El 5 de noviembre de 1854 fueron recibidas la señorita Nightingale y su grupo en el Hospital Cuartel, parecía que eran bien recibidas pero en el fondo los médicos solo deseaban que no hubieran venido, les dieron seis habitaciones que incluían una cocina y un lavadero y debían alojarse cuarenta personas, era el mismo espacio que días antes ocupaban tres médicos.

Las habitaciones no tenían muebles a excepción de unas sillas que estaban sucias, húmedas, no había mesas ni alimentos. La señorita Nightingale, nada dijo pero era una advertencia de que no se confiara en las floridas promesas y las resonantes felicitaciones. No pudieron limpiar las habitaciones pues no había nada con que limpiarlas, pasaron varios días para poder conseguir una escoba, no había camas, ni colchones ni ropa de cama ni medios para poder cocinar los alimentos. La mayor parte del grupo dormía en los divanes, mientras las enfermeras y las hermanas desempaquetaban, Florence bajo al hospital y consiguió tazas de estaño y té sin leche y les dijo al grupo lo que había descubierto.

El hospital carecía de equipos, era inútil pedir muebles pues no los había, ni siquiera una mesa de operaciones, no contaban con medicamentos ni las cosas más necesarias para la vida. El grupo tuvo que acostarse a oscuras pues no había lámparas y mucho menos velas, ellas trataban de consolarse pues pensaban que los enfermos y heridos estaban peor que ellas. Las habitaciones estaban infectadas de pulgas y las ratas corrían por debajo de los divanes durante toda la noche.

Los médicos no hicieron caso a la señorita Nightingale, la trataban con frialdad y solo un medico pidió a sus enfermeras, ella se ofrecía personalmente y al resto del grupo de enfermeras pero no eran aceptadas. No había provisiones de alimentos para ellas, Florence con su visión futurista en Paris había comprado, contando con el fondo de The Times, mantas, ropas de cama y de vestir para los soldados, así como estufas y cocinas, jarras y cubiertos, incluyo también alimentos como el café y el té, los médicos no podían aceptar la ayuda de civiles, y mucho menos sus provisiones. Al siguiente día comenzaron a llegar algunas provisiones pero la vida seguía siendo dura para ellas que solo se dedicaban a zurcir y contar ropa vieja blanca, y no les era posible atender a los gritos de los soldados, no era para eso para lo que había salido de Inglaterra.

HOSPITAL DE ESCUTARI Y LA DAMA DE LA LÁMPARA. Publicado el sábado día 6 de marzo de 2010
http://enfeps.blogspot.com/2010/03/hospital-de-escutari-y-la-dama-de-la.html

El domingo 6 de noviembre comenzaron a llegar a Escutari los heridos de la batalla de Balaklava, como en otras ocasiones las disposiciones tomadas eran inadecuadas y los hombres sufrían espantosamente; los subían al hospital en camillas manejadas por turcos, que iban de un lado a otro con sus cargas sangrantes, dejaban caer las camillas en el suelo cuando querían descansar y en algunas ocasiones arrojaban a los enfermos fuera de ellas.
FOTO 003 Collage Atención a los heridos

Florence no permitió que sus enfermeras iniciaran la tarea de atender a aquellas pobres victimas que sufrían, ella las había distribuidote la siguiente manera: veintiocho al Hospital Cuartel y diez al Hospital General que estaba a 400 metros uno del otro, pero debían esperan sus órdenes. Ninguna enfermera podía entrar en una sala si no la había invitado a entrar un médico. Por lastimoso que fuera el estado del enfermo, el médico debía dar orden de que se le atendiera, también ella estaba decidida a no enviar enfermeras a las salas hasta que no supiese que se podía confiar en ellos, durante una semana lo único que hizo el grupo de enfermeras fue hacer camisas, vendas, almohadas, muletas y cabestrillos.

Durante semanas guardo silencio mientras se desperdiciaba la destreza de enfermeras muy eficientes. Las enfermeras eran unas veces aceptadas y otras eran rechazadas y a veces las admitían después de haberlas rechazado. Florence obedecía rígidamente el reglamento. Nuestro médico jefe, declaro espontáneamente que mi mejor enfermera, la señora Roberts, curaba las heridas y fracturas con mucha más habilidad que cualquiera de los enfermeros o ayudantes.

Pudo intervenir por primera vez en las actividades del hospital por medio de la cocina. En el hospital cuartel los enfermos se morían de hambre. Los enfermos debían recibir una dieta especial que no les llegaba (leche, huevos budines, vino, jalea, manteca, etc.). El Departamento médico la ordenaba y debía ser el Departamento de Suministros quien la debía entregar, pero si no estaba firmada por la Administración general, no se entregaba. Y así pasaba con todo, se hacía interminable el papeleo.

Era imposible cocinar en Hospital Cuartel. Los únicos utensilios de que disponía eran trece calderas de cobre, y no se contaba con marmitas ni cacerolas, solo había una cocina y el único combustible era leña verde. El té se hacia en las mismas calderas donde se hervía la carne, y como escaseaba el agua, no se limpiaban las calderas y el té era imbebible. Como el reglamento decía que el soldado debía llevar al hospital su mochila donde tenía una muda de ropa, utensilios de comer, estos artículos no estaban incluidos en la autorización del Departamento de Suministros. La mayoría de los soldados, llegaba al hospital de Escutari, después de haber abandonado su mochila en la Bahía de la Calamidad, o haber recibido órdenes de sus oficiales de que las dejaran, el departamento se negaba a tomar en cuenta estos pedidos, por lo que los soldados tenían que comer con las manos pues no había ni cuchillos ni tenedores ni cucharas. La administración de las medicinas estaba a cargo de los practicantes, los que obligaban a los enfermos a que se tomasen de un trago la medicina de todo el día, se comían también la ración de los enfermos cuando pasaba con las dietas por su cama y estaban dormidos.

Florence comenzó haciendo dietas extras, ella había comprado en Marsella, arruruz, vino, jugo de carne, estufas portátiles; y con permiso de los médicos dio a los sobrevivientes de la batalla de Balaklava arruruz y vino, al cabo de una semana su alojamiento se había convertido en la cocina de las dietas extras, durante cinco meses fue el único medio para cocinar a los inválidos del Hospital Cuartel, cocinar era lo único que había conseguido hacer hasta el 9 de noviembre, gracias a la llegada al hospital del cocinero Alexis Soyer, y la situación cambio por completo; ese día llegó a Escutari una gran cantidad de enfermos y se creo una crisis cuya solución era terriblemente urgente y por el momento se olvidaron los prejuicios y los resentimientos y los papeleos.

Objetivo General
Destacar la actuación de Florence Nightingale en la Guerra de Crimea

Objetivos Específicos.
Destacar la valoración que realizó Florence Nightingale, de las condiciones higiénico sanitarias de los enfermos y heridos en los hospitales de Escutari y Balaklava.
Identificar las actividades que realizo para mejorar el estado sanitario de los soldados ingresados en estos hospitales.
Destacar su tenaz empeño en reducir el % de muertes evitables en los hospitales antes señalados.

Desarrollo
Cual fue el estado higiénico sanitario que encontró Florence Nightingale al entrar en los hospitales de Escutari y Balaklava. Los primeros soldados que comenzaron a llegar estaban enfermos de disentería, escorbuto y hambre e iban a llegar a Escutari durante todo aquel terrible invierno. Balaklava se había convertido en una pesadilla de inmundicia, el ejército que entró en ella estaba enfermo y al cabo de pocos días la estrecha calle de la ciudad se había convertido en un estercolero. Montones de brazos y piernas amputados después de la batalla todavía con sus mangas y pantalones habían sido arrojados al puerto y se les podía ver vagando en el agua, los cadáveres de los soldados muertos surgían de pronto del barro a la superficie.
FOTO 004 Collage Atención a los heridos

El frío crecía y los soldados tenían que vivir sin refugio, sin ropas, empapados con la lluvia y dormían en el barro, comían guisantes secos y carne salada cruda, el porcentaje de enfermos aumentaba constantemente y las miserables victimas comenzaron a llegar a Escutari, las autoridades estaban anonadadas y ni siquiera esperaban los primeros transportes. Se produjo una gran confusión, se dejaron a un lado los reglamentos oficiales y todos tuvieron que ponerse en acción. Esa fue la oportunidad de la señorita Nightingale y los médicos apelaron por fin a ella.

Sus enfermeras entregaron su surtido de ropas y con un apresuramiento comenzaron a coser grandes sacos que llenaban de paja. Los ponían luego no solo en las salas, sino en los corredores, los enfermos seguían llegando las salas estaban repletas había hombres tendidos en tablones, pues ya no había camas y se había acabado la provisión de sacos llenos de paja. Los médicos ni siquiera podían examinar a todos los enfermos; en un informe de un supervisor decía que los soldados permanecían hasta quince días sin que un medico los viera.

La suciedad de las salas era indescriptible. Los enfermos yacían en corredores sobre los suelos sucios y podridos de chinches, no había almohadas, ni sabanas, los enfermos apoyaban la cabeza en las botas, envueltos en el casacón manchado de sangre y porquería con que se cubrían desde hacia más de una semana. No había mesa de operaciones ni mamparas, las amputaciones se realizaban en las salas a la vista de todos los enfermos. Una de las primeras cosas que hizo Florence fue conseguir una mampara en Constantinopla, para que los heridos no vieran los sufrimientos que ellos mismos estaban destinados a padecer.

Calculó que en el hospital había más de mil hombres que sufrían diarreas agudas y sólo se contaban con veinte orinales. Se había dejado que quedaran inutilizados los retretes situados en las torres del hospital cuartel, las cañerías para la conducción del agua que los servían había sido obstruidas cuando los soldados comenzaron el edificio y cuando este se convirtió en hospital no las habilitaron, el suelo de los retretes estaba cubierto de una espesa capa de inmundicia liquida que salía de ellos y llegaba a la antecámara, como la mayoría de los enfermos sufrían diarreas carecían de zapatillas y zapatos y tenían que pisar esa inmundicia de modo que poco a poco se fueron trasladando la suciedad de las letrinas a las salas y corredores, donde había grandes cubas de madera para el uso exclusivo de los enfermos, y a los practicantes no les agradaba vaciarlas y las dejaban llenas más de 24 horas, con esa suciedad se colocaban los alimentos al final de la semana, la atmósfera del hospital era tan terrible que el hedor se podía oler desde varios kilómetros a la redonda, los soldados heridos que se hallaban sanos comenzaron a enfermarse y fue desapareciendo la alegría y permanecían silenciosos debajo de las sabanas los que las tenían.

Para colmo de males el peor huracán que recordaban había devastado las tiendas de campaña y desaparecido los caballos que fueron arrastrados por el viento a kilómetros de distancia, al desaparecer las tiendas de campaña los soldados quedaron medio enterrados en el barro y sin tener ninguna ropa para cubrirse. La situación era desesperada, no tenían provisiones y el forraje para los caballos se había acabado. Los soldados desembarcaron en el hospital, muertos de hambre y harapientos, carecían de zapatos y sus camisas estaban destrozadas, llenas de piojos, sus pantalones rotos y sus casacas rasgadas y a veces sin ellas.

Que hacer ante esta terrible situación en que estaban los soldados en los hospitales, que se hizo.
1.- Se decidió que fuesen limpiadas las letrinas, y empezaron los inconvenientes: de donde saldría el dinero para pagar a los empleados que harían esta labor, los mecanismos administrativos detenían esta obra, uno de los jefes dijo que el lo pagaría de su dinero, pues el mecanismo diabólico de trámites que existía impedía todo lo que se decidiera hacer, y se le negó esta oferta, y entonces surge la única persona que puede solucionar todo este sistema tan entorpecedor y aquí se crece Florence cuando ella, del dinero que se había recolectado en Londres del fondo The Times, decide pagar este importante trabajo.

2.- Como no había nadie que limpiara las letrina tampoco había nadie que limpiara las salas, y lo primero que hizo fue encargar 200 cepillos para limpiar el suelo y estropajos para lavarlos.

3.- Las grandes tinas que estaba en las salas para verter los orinales debían vaciase cada vez que fueran necesarias.

4.- A continuación ordenó que lavaran las ropas de los heridos y enfermos, pues desde la llegada de los primeros soldados, nunca se habían lavado las pocas ropas que tenían. Contrato a las esposas que habían acompañado a los soldados a la guerra y que estaban ociosas, y alquilo una casa fuera de los cuarteles y en ellas se encargarían del lavado de todas las ropas del hospital, también encargo que se instalasen calderas de vapor para hervir las ropas, todos estos gastos fueron pagados por Florence con en fondo The Times.

5.-Coloco estufas portátiles para cocinar las dietas especiales para los pacientes más delicados. A finales de diciembre ella abastecía el hospital de camisas, calcetines, calzoncillos, zapatillas, platos, vasos, cuchillos, tenedores, cucharas, bandejas, mesas para operaciones, restregadotes, toallas, jabón., mamparas, etc.

6.- Hizo que todos los uniformes de verano que vestían en el regimiento, fuesen cambiados por uniformes de invierno, mucho más calientes y acogedores que los de verano.

7.- Compro precipitados para los piojos, tijeras, cepillos de dientes, sillas para enfermos, además de col, zanahorias, y otros alimentos importantes para la dieta de los enfermos del hospital.

8.- Revisión de los almacenes para contar la existencia de todo lo que disponían para atender a los soldados, mientras ellos se morían de frió y dormían en el fango sin tener nada que ponerse debajo y cubrirse, en los almacenes había mantas suficientes para dar tres a cada soldado.
FOTO 005 Enfermera atendiendo a un herido

Los heridos seguían aumentando, y era imposible que se alojasen más por lo que Florence instó al director del hospital a que preparase el ala del hospital que había sido dañada por un incendio, pero el costo seria considerable y nadie tenía autoridad para realizar la obra. Florence tomo el asunto en sus manos contrato por su cuenta a 200 obreros y los pago una parte de su bolsillo y la otra del fondo de The Times, las salas fueron reparadas y limpiadas a tiempo para recibir a los heridos, no sólo reparo las salas sino las equipó con el material indispensable y se alojaron 800 heridos.

Uno de los soldados describió sus sensaciones cuando salió del transporte sucio y fue recibido por la señorita Nightingale y sus enfermeras con ropa de cama limpia y alimentos calientes “Creíamos que estábamos en el cielo”.

Estas medidas hicieron que las muertes prevenibles disminuyeran a tal punto que de febrero a mayo de 1855 ya se podía decir que las muertes, eran las que no tenían remedio y en esta fecha ese % era de 5.2%.

Pero Florence no solo pensó en la seguridad física del paciente sino que fue mas allá y se percató que todo lo que pasaba a los soldados una vez rehabilitados, estos se volvían tristes huraños, y especialmente estos volvían al hospital por las borracheras y la no prestación de importancia a su alimentación, comprobó que la seguridad espiritual ayudaría también a la recuperación del herido y enfermo que estaban en los hospitales.

Que hacer, se pregunta, pues tenia una enérgica oposición por parte de los oficiales, le decían usted “esta echando a perder a esos brutos”
Que hizo
1.- Inauguró una pequeña sala de lectura, aquí descubrió que no sabían ni leer ni escribir.
2.- Les escribía cartas para su familia de la que no sabían nada de ellos desde el comienzo de la Guerra y se las leía cuando les contestaban.
3.- Implantó la costumbre de permanecer una vez a la semana y recibir el dinero, que como no tenían que hacer con el, lo empleaban en bebidas, busco la forma de hacer giros para que este dinero les llegara a sus familiares.
4.- En septiembre inauguró una gran sala de recreo, la llamo Café Ikerman entre los dos hospitales y otra para los enfermos que no podían salir del hospital, tenían mesas y sillas y el periódico les llegaba, “Los soldados allí leyendo y escribiendo a sus familiares, además les puso una biblioteca. No puede ofrecer un espectáculo más silencioso y ordenado”.
5.- Los soldados construyeron un teatro pequeño para ellos, una persona les presto ropas y materiales y estaba siempre completamente ordenado.
6.- Les facilitó que pudieran jugar al fútbol y otros juegos para los más sanos y para los enfermos dominó y ajedrez.
7.- Por cariño y respeto a ella desaparecieron del lenguaje de los soldados, las palabras soeces y vulgares.
8.- En la primavera de 1856 inauguró cuatro escuelas dirigidas por maestros profesionales, organizaron clases de canto y se les permitía cantar en la capilla.
Era una hazaña asombrosa de 1855 - 1856 desapareció la imagen del soldado británico como un bruto borracho e intratable Ella enseño a los oficiales a tratar a los soldados rasos como seres humanos.
FOTO 006 Collage de Florence Nightingale

Conclusiones
El panorama tan desolador y triste que encontró Florence en Crimea la llevo a realizar una valoración muy detalla de las condiciones higiénico sanitarias de los hospitales de Escutari y Balaklava, y poner remedio a ello. Las actividades que realizó fueron múltiples y no sólo tuvo en cuenta el estado físico de los pacientes sino que fue más allá y tuvo en cuenta su sensibilidad espiritual como ser humano. Su tenaz empeño por mejorar estas condiciones hizo que en cuatro meses el % de muertes evitables se redujese del 40 % al 5.2 %.

Jesús Rubio Pilarte *
* Enfermero y sociólogo. Profesor de la E. U. de Enfermería de Donostia. EHU/UPV
Miembro no numerario de La RSBAP
jrubiop20@enfermundi.com

Manuel Solórzano Sánchez **
** Enfermero Hospital Donostia. Osakidetza /SVS
Enfermero Servicio de Oftalmología
Hospital Donostia de San Sebastián.
Vocal del País Vasco de la SEEOF
Miembro de Eusko Ikaskuntza
Miembro de la Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos
Miembro Comité de Redacción de la Revista Ética de los Cuidados
M. Red Iberoamericana de Historia de la Enfermería
Miembro no numerario de La RSBAP
masolorzano@telefonica.net