sábado, 13 de febrero de 2016

El Manual del enfermero en los manicomios (1909) de Vicente Goyanes: preludio de la formación en enfermería psiquiátrica



AUTORA: Olga Villasante Armas. Psiquiatra del Hospital Universitario Severo Ochoa de Madrid. Profesora de psiquiatría en la Universidad Alfonso X el Sabio. Presidente de la sección de Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Colaborador docente en el programa de formación de MIR del Instituto Psiquiátrico SSM José Germain de Leganés desde 1995 hasta la actualidad. Dirección de tesis doctorales en relación con la asistencia en el manicomio Nacional de Leganés
Correo electrónico: olga.villasante@salud.madrid.org

Artículo Original publicado en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2015; 35 (126), 403 – 419.

FOTO 1 Fachada del Manicomio de Conxo

Introducción
La consolidación de la enfermería de salud mental como profesión autónoma y reconocida oficialmente es aún muy reciente, por ello es interesante bucear en los primeros intentos de formación, aún poco explorados, de los cuidadores psiquiátricos en España. Sin duda, el proceso estuvo relacionado con la institucionalización de la enfermería general que experimentó un gran avance durante las primeras décadas del siglo XX, con la creación de la Escuela Nacional de Sanidad, el reconocimiento legal de los planes de estudio oficiales de practicantes y matronas o la apertura de las primeras escuelas de enfermería, entre otros hitos (1).

Si bien en Primeros intentos de profesionalización de la enfermería psiquiátrica: de la Segunda República a la posguerra española (2), ya habíamos analizado algunas de las iniciativas formativas surgidas en diferentes ámbitos geográficos españoles, el objetivo en esta sección es la reproducción del Manual del enfermero en los manicomios. La portada de este manual firmado en el Sanatorio de Conjo en abril de 1930 fue reproducida en el mencionado trabajo, sin embargo Couceiro-Freijomil en el Diccionario bio-bibliográfico de escritores data el libro de Vicente Goyanes Cedrón (1865 – 1954) (3), en 1909 (4), por lo que emprendimos la búsqueda de este temprano ejemplar, tan escaso en los fondos bibliográficos (5). Consideramos de gran interés la reproducción de este Manual editado por la imprenta de José María Paredes en Santiago en 1909, cuando Goyanes ya era catedrático de Medicina y médico de Conxo.

La intención del médico gallego fue describir las condiciones que un enfermero, al cuidado de enfermos mentales, debía reunir y enumerar los deberes de estos cuidadores con los alienados. Merece la pena un breve análisis del contexto y el contenido de un manual ignorado muchas veces en la historia de la enfermería, como en la monografía de Francisco Ventosa Esquinaldo (6).

Vicente Goyanes Cedrón, nacido en Ourense en 1865 y emparentado con los Barcia –una familia de médicos y psiquiatras que llega hasta nuestros días-, dedica el libro a su maestro Timoteo Sánchez Freire (1838-1912), primer director de la institución. Hay una segunda dedicatoria “a los enfermeros”, en la que, además de una alabanza a su trabajo y a su noble misión, alude a la necesidad de formación de éstos para “hacerles llevar con relativa felicidad el desgraciado estado en que se encuentran”. En la edición de 1930 del Manual, sin embargo, desaparece esta loable dedicatoria a los enfermeros y la primera página está dedicada al Arzobispo de Compostela, Fray Zacarías Martínez y, el ya entonces fallecido, Sánchez Freire pasa a la segunda página.

No se puede desdeñar, tal como han señalado diversos autores (7), la poderosa influencia de la Iglesia en la institución gallega que, por una Real orden de 1891 (8), había aprobado que la Fundación Manicomio de Conxo fuera presidida por la Mitra compostelana (9).

En el momento de la publicación de la primera edición del libro de Goyanes, Sánchez Freire que había dirigido la institución desde 1885, ya había sido sustituido por Juan Barcia Caballero (1852-1926), director desde 1906.

Vicente Goyanes, catedrático de Histología y Anatomía Patológica en Santiago y formado junto a Pío del Río Hortega o Pittaluga, había trabajado en el manicomio compostelano desde su apertura. La reedición del libro en 1930 coincidió con el breve período en el que Goyanes Cedrón dirigió la institución compostelana, en la que acababa de sustituir a Francisco Bacariza Varela. En este último, el texto se complementó con Atribuciones y deberes del personal facultativo en armonía con lo que dispone el Reglamento del Manicomio de Conjo (1930), aprobado por la Junta de Gobierno y Administración del Manicomio en mayo de 1931, que trataba de organizar la asistencia en la institución gallega, al estipular las funciones no sólo de los médicos, sino también de los practicantes. Entre ambas ediciones Goyanes también prologó Las carreras auxiliares médicas (1923) de Emilio Alonso García Sierra, en el que se dedicaban unas páginas al cuidado de los enfermos delirantes (10).

Si bien el libro de Goyanes es el primero que hemos localizado dirigido específicamente a enfermeros psiquiátricos se pueden rastrear otras publicaciones previas en las que se ocupaban del cuidado de enfermos mentales como el Prontuario del enfermero de José Rodrigo (11). El fin de este último manual publicado por primera vez en 1891, y reeditado en 1932 por el director facultativo de los manicomios de Ciempozuelos, era enseñar a los Hermanos Novicios ligeras nociones de fisiología, anatomía, cirugía, así como “los mejores métodos para cuidar como enfermeros a la diversa clase de enfermos en que han de emplear sus caritativos auxilios”, tal como reza el preámbulo. Además, en el capitulo tres dedicado a los manicomios, incluye unas páginas para establecer unas reglas prácticas para los “enfermeros”, y describe las actitudes para tratar a agitados, sucios, encamados, ayunadores o desfilachadores.

A diferencia del de Goyanes, no es un libro específico de cuidados psiquiátricos y deviene de la necesidad de formar a los religiosos que contaban con escasa instrucción. Cronológicamente este prontuario de los Hermanos de San Juan de Dios estaba aún distante del proceso de cambio en el personal de las instituciones psiquiátricas y de la legislación que iba a permitir la obtención del diploma de enfermero.

Aunque Goyanes había estudiado Medicina en Santiago, sin duda, sus viajes a París, Berlín y Bruselas influyeron en la elaboración del Manual, ya que la formación de la enfermería en Europa había comenzado varias décadas antes. En 1885, la Médico-Psychologique Association había publicado el Handbook for the instruction of attendants on the insane que, en los años treinta, ya contaba con seis ediciones (12).

Llama la atención, sin embargo, que en la edición de 1930, no se añada ningún contenido y no cite libros como Der seelisch kranke Mensch und seine Pflege [El enfermo mental y su cuidado], obra finlandesa publicada en 1926 y traducida al alemán por su propia autora, Neuman-Rahn, Hints to probationer Nurses in Mental Hospitals” editada en Londres, en 1926 o Geistekrankenpfleger [El cuidador de los enfermos mentales] que, en 1929, ya contaba con una tercera edición.

Las iniciativas formativas enfermeras van a partir, como en la mayor parte de los países, de los médicos que trabajaban en las instituciones psiquiátricas, quienes tampoco en España tenían reconocida oficialmente su especialidad. Estos alienistas, entonces en pleno proceso de legitimación de la psiquiatría, tal como recoge Rafael Huertas, en su conocido libro Organizar y persuadir. Estrategias profesionales y retóricas de legitimación de la medicina mental española (1875-1936) (13), pertenecieron a la llamada “Edad de Plata” y la Generación de Archivos de Neurobiología. Hay que destacar la iniciativa de Goyanes cuya práctica se hallaba centrada en una institución gallega bien alejada de Madrid o Barcelona, centros que clásicamente se han ligado a los avances de la “ciencia mental”. De hecho, sobre estos dos núcleos pivotaron los cambios generados en el primer tercio de siglo, cuya su máxima expresión fue el Decreto sobre asistencia a enfermos mentales del 3 Julio de 1931 y la creación del Consejo Superior Psiquiátrico, que impulsó numerosas reformas ligadas a nombres como José Miguel Sacristán, Gonzalo Rodríguez Lafora o Enrique Fernández Sanz (14).

Los enfermeros psiquiátricos en el Manicômio de Conxo

El Manual del enfermero en los manicomios, se podría encuadrar en el proceso de transformación de la atención a los enfermos mentales que tuvo lugar durante las primeras décadas del siglo XX, sin embargo estaba aún lejos de los cambios planteados en la reforma psiquiátrica republicana. Separado casi un cuarto de siglo del emblemático manual de Luis Valenciano La asistencia al enfermo mental, publicado en 1933, dista de su riqueza y soporte bibliográfico (15).

FOTO 2 Postal. Vista panorámica del Sanatorio de Conjo

El libro del neuropsiquiatra murciano, subdirector del Sanatorio Neuropático de Carabanchel Bajo, cita manuales en lengua inglesa, alemana, francesa o finlandesa, ausentes en el libro del gallego. En la introducción y antes de abordar las “condiciones que debe reunir el enfermero” el facultativo gallego alude a la necesidad de la vulgarización de los principios de la perturbación mental y remarca que éstos deben ser conocidos por los cuidadores. No se olvida Goyanes del clásico guiño al “mito fundacional” de los manicomios en España. Parafraseando a un alienista a quien no cita, el médico de Conxo enumera las condiciones del enfermero que incluyen “moral y prudente, cariñoso y buen observador, sobrio y arreglado, inclinado a cumplir con su deber, amigo del orden y del aseo, y que tenga iniciativas” (Goyanes, p.8).

Estas cualidades asimiladas a las de un ángel de la guarda están, además, cargadas de un sentido religioso propio del cuidado de los enfermos hasta entonces.

Los problemas con el personal subalterno fueron identificados en esas décadas y la Sociedad de Neurología y Psiquiatría, fundada en 1911, consideró la organización de un cuerpo de enfermeros/as en los asilos. En el conocido artículo Gonzalo Rodríguez Lafora La polémica en torno a los manicomios de 1916, objeto de otra aportación de “historias con historia” en el número de 112 de esta Revista (16), se señalaba a los vigilantes del Manicomio de Valencia como “hombres ineducados, sucios desgarbados” (17), destacando la escasa profesionalización de la enfermería.

No fue hasta la Segunda República, cuando la formación de enfermeros y enfermeras comienza a adquirir un carácter lacio-profesional y se descarga del sentido caritativo-religioso previo (18).

La reglamentación de las funciones del personal “enfermero” no mejoró la situación en el Manicomio de Conxo, a juzgar por el informe de Bacariza, el director al que sucedió Goyanes, quien señalaba, en 1927, la escasez de empleados y los bajos sueldos, circunstancias que no favorecían una buena atención al enfermo.

La reedición del Manual del enfermero en los manicomios, en 1930, coincide con una tentativa de avance asistencial cuando además trabajaban en la institución el ex director Bacariza Varela, Pérez López Villamil y Lois Asorey. Sin embargo, la situación aún empeoró en los siguientes años y pudo precipitar la dimisión de Goyanes en 1931. Sólo tres años después, cuando Ramón Rodríguez Somoza ocupaba la dirección una denuncia de los empleados criticaba despidos de personal subalterno y condiciones precarias de las enfermeras (19).

El médico de Conxo, después de describir brevemente las condiciones del enfermero enumera las diferentes tipologías de “locos”: agitados, tranquilos -entre los que incluye los tristes-, epilépticos, sucios o cliniquesas y recluidos judicialmente. Estos grupos eran, en general, separados en departamentos que recibían estos mismos nombres –sección de tranquilos, de agitados, de sucios…- y se han mantenido hasta bien entrado el siglo XX, en la mayor parte de las instituciones psiquiátricas españolas. Entre estos grupos advierte especialmente de la agresividad de los epilépticos y describe el modo de actuar para prevenir el daño en los accesos epilépticos. En el siguiente apartado del libro de Goyanes se expone “la conducta que los enfermeros deben observar con los enfermos”, a quienes asimila a niños susceptibles de enseñarles reglas de urbanidad, orden, limpieza y prácticas religiosas. Este conjunto de actuaciones que el enfermero debía atender eran premisas del tratamiento moral y físico de los alienados y las expone organizadas en las siguientes áreas: limpieza, alimentación, vestido, sueño y medios de sujeción. Si bien la literatura médica de esa época había asimilado teóricamente el non-restraint, las denuncias de la prensa, como el ya citado artículo de Rodríguez Lafora pocos años después, reflejaban instituciones españolas deplorables con enfermos con grilletes y cadenas. Goyanes argumenta que los métodos restrictivos podían evitarse con el talento del enfermero y la confianza de éste con el enfermo, de modo que la sujeción debía reducirse a lo mínimo y emplearse sólo con una orden médica.

En las últimas páginas del Manual, el médico gallego enumera 15 deberes que los distribuye en otros tantos artículos, relacionados con las disposiciones del Reglamento por el que se regía la institución compostelana. En realidad resume el contenido del Manual y su lectura nos ilustra sobre los cuidados básicos que, si bien un siglo más tarde parecen obvios para una enfermería psiquiátrica especializada, era preciso reglamentar en instituciones cuyo personal en esa época, incluido el facultativo, carecía de una formación básica y elemental sobre las enfermedades mentales.

Los manuales de enfermería durante la Segunda República

El breve Manual del enfermero en los manicomios no es sino el preámbulo de una serie de publicaciones que trataron de sistematizar los conocimientos necesarios para el cuidado de los enfermos mentales. Décadas después, durante la Segunda República (1931-1936) se produjeron numerosos cambios legislativos que permitieron una mejor formación para enfermeros y enfermeras (20), entre las que destaca la regulación del Diploma de enfermero psiquiátrico, cuyos requisitos fueron recogidos en la orden del 16 de mayo de 1932 (21).

En general, los textos de los años treinta trataron de dar respuesta al programa oficial para obtener el certificado de aptitud de “enfermero psiquiátrico”, que comprendía 24 lecciones.

El primero del que tenemos constancia, El enfermero psiquiátrico, fue publicado en Elda por el director del Sanatorio Mental López Mora, en 1932 (22). En julio de ese mismo año el Consejo Superior Psiquiátrico convocó un concurso para la presentación de una obra que se ajustara al programa de formación.

La asistencia al enfermo mental de Luis Valenciano resultó premiado y editado en 1933, fue recomendado, aunque algunas instituciones buscaron más alternativas a las carencias formativas del personal, en ocasiones diferentes en función del género del cuidador (23).

Por ejemplo, el subdirector del Sanatorio de Ciempozuelos para hombres, Eulogio García de la Piñera escribió Lecciones teóricas y prácticas para contestar al curso elemental de enfermeros psiquiátricos en 1935 (24), mientras que José Salas, el médico del manicomio de Mujeres de Ciempozuelos publicó, en 1935, Manual de la enfermera general y psiquiátrica, cuyo fin principal era la instrucción de las cuidadoras de enfermas mentales (25).

En general, estos libros recogieron las lecciones y cursos organizados en las diferentes instituciones como en la Clínica Mental de la Diputación de Barcelona, donde Ricardo Bordás Jané recopiló las Contestaciones al programa oficial para obtener el diploma de enfermero psiquiátrico (26), o en el Manicomio de Valencia, donde el Prontuario del enfermero psiquiátrico, sintetizó las lecciones impartidas por su director Francisco Domingo Simó (27).

RESUMEN
En resumen, se podría afirmar que el Manual de Goyanes es destacable por ser el primero de esta serie de interesantes libros, aun por investigar. Su difusión fue prácticamente nula en la península e incluso escasa dentro del ámbito gallego. Traduce la sensibilidad e inquietud del director de Conxo y su reproducción interesa en la medida que es un texto casi desconocido y prácticamente ignorado.

Consideramos que fue el preludio de un intento de “organización” de la enfermería psiquiátrica en España, que fracasó por la falta de estructuras asociativas, publicaciones científicas específicas y acusaciones de intrusismo.

La guerra civil, sin duda, interrumpió y fragmentó la formación y las condiciones para que un grupo de profesionales pudiera reivindicar la especialización.

FOTO 3 Avenida del acceso al edificio antiguo, postal

MANUAL DEL ENFERMERO EN LOS MANICOMIOS

POR EL DR. D.V. GOYANES CEDRÓN

CATEDRÁTICO DE MEDICINA Y MÉDICO DEL SANATORIO DE CONJO

1909

A LOS ENFERMEROS
Una de las misiones más nobles de la sociedad, es procurar el bienestar de sus semejantes. Vosotros que estáis más en contacto con los alienados, sois los destinados á hacerles llevar con relativa felicidad el desgraciado estado en que se encuentran. Para ello es necesario ilustrarse en algo relativo á su padecimiento.

AL DR. SÁNCHEZ FREIRE
Querido maestro: Que admitieses este pequeñísimo trabajo, sería para mí la más honrosa distinción. No veáis e él más que la intención que me ha guiado de proporcionar á los alienados que se albergan en el Sanatorio de Conjo, de los que sois decidido protector, el bienestar que no pueden menos de sentir, al procurarle alguna ilustración á los guardianes que les vigilan.

Es cuestión capital en el tratamiento de los alienados, el que los enfermeros que les asistan puedan formarse un juicio, siquiera aproximado, de lo que son dichos enfermos.

Por eso creo un deber el darles á conocer algunas reglas prácticas á que deben ajustar su conducta en los establecimientos destinados al objeto que nos ocupa.

Si, como condición indispensable, se necesitan que para ser de utilidad ciertos conocimientos médicos estén en manos del vulgo, esta utilidad  llega á su grado máximo, tratándose de la vulgarización de los principios de la alienación mental. Me refiero, no á los conocimientos que debiera tener la sociedad en general por no permitirlo la índole de este trabajo, sino á los que imprescindiblemente deben tener aquellos que han de ser poderosos auxiliares nuestros en la curación de los alienados.

A grandes rasgos he de trazar la suerte que les ha cabido á estos desgraciados séres. Desde los tiempos antiguos en que los locos , dice, que los llamados hombres máquinas, séres eran perseguidos como endemoniados ó hechiceros y condenados á la hoguera ó entregados á la mano del verdugo, hasta los tiempos modernos en que, efecto del estudio detenido de esta enfermedad, y de la civilización y progreso de los pueblos, se establecieron los Manicomios, perteneciendo á España gloriosa prioridad en la fundación de los mismos, estos séres desvalidos han sufrido todo género de vicisitudes.

Condiciones que deben reunir los enfermeros de los Manicomios
He de copiar lo que á este respecto dice uno de los más famosos alienistas de nuestros días. “El enfermero, dice, debe estar dotado de excedentes cualidades, para llenar convenientemente el puesto á que se le destina. Debe ser moral y prudente, cariñoso y amable, inteligente y buen observador, sobrio y arreglado, inclinado á cumplir con su deber, amigo del orden y del aseo, y que tenga iniciativas”.

“Nada hay más malo, dice, que los llamados hombres máquinas, séres que van hacia donde se les impulsa y que continúan marchando hasta que se les detiene”.

El verdadero enfermero debe ser una persona apta para juzgar lo que es útil y lo que puede ser perjudicial, persona dotada de una paciencia angelical. Este es el único que conviene, el amigo del enajenado, ó mejor dicho, ángel guardián que la Divina Providencia parece haber colocado en el mundo cerca de estos infortunados.

Del loco
Cunden y arraigan, no sólo entre vosotros, sino entre personas que se precian de ilustradas, preocupaciones que traen en pos de sí grandes males, en lo que se refiere al conocimiento del loco.

Unos piensan que para ser loco, es de rigor gritar, alborotar, destruir, golpear, morder ó destrozar. No comprenden el estado de locura sin que les acompañe el delirio furioso; los locos tranquilos, para ellos no son locos.

Otros creen que los locos desaciertan siempre y en todo, y tampoco consideran alienados á aquellos que conservan aptitudes científicas ó artísticas, fiel la memoria, fácil la palabra ó expedita la facultad de recitar largas tiradas de versos.

En vista de esto, creo muy conveniente, que á fin de que los que prestan cuidados á los alienados puedan formarse una idea aproximada de las diversas manifestaciones de esta enfermedad, se les haga conocer los caracteres más salientes que distinguen los diversos grupos que se encuentran en los Manicomios.

FOTO 4 Portada del Manual del enfermero 1909

En primer lugar he de indicar una clase de enfermos, que llamamos agitados, que por ser, como vulgarmente se dice, el verdadero tipo del loco, todos los conocen perfectamente: me refiero á esos que se ven disputar, reñir, cantar, intentar arañar y morder, romper muebles, desgarrar vestidos, etc.

Contrastando con este grupo, hallaréis otro, en el cual los enfermos que le componen, tienen una tendencia inmensa á estarse quietos. Son tristes, poco comunicativos y rara vez les veréis alternar con sus compañeros de infortunio.

En el que hemos de fijar nuestra atención preferentemente, es en el que forman esos alienados que razonan con vosotros como cuerdos; esos que véis tranquilos y que son vuestros compañeros en patios y paseos; esos que la generalidad de la gente  no tiene por locos.

Estos enfermos son generalmente egoistas, presumidos, difíciles de contentar y siempre están dispuestos á meter enredos y provocar confusiones. Con estos antecedentes comprenderéis lo fácil que es, no conociéndolos, dejarse engañar por ellos, trayendo esto consigo fatales consecuencias.

Otra clase de alienados, es la que conocéis todos por su verdadero nombre, cual es el de epilépticos; esos que véis caer repentinamente con grandes convulsiones, son los locos más peligrosos, porque casi siempre ofrecen un fondo de maldad y de rencor, que les induce á cometer los actos más violentos.

Es necesario que con respecto á estos enfermos sepáis comportaros en el momento de sus crisis, es decir, de los accesos convulsivos, para lo cual es conveniente alejar al enfermo de todos los objetos contra los que pueda lastimarse, acostarlo sobre un colchón, aflojar sus vestidos y colocar entre los dientes una cuña de corcho para evitar se muerda la lengua.

En todas estas agrupaciones, habréis observado que los enfermos que las componen no siempre se presentan lo mismo, sino que tienen épocas en que varía la intensidad de su locura, volviéndose más o menos agitados, ó más ó menos tristes, siendo muy común en estos períodos les dé por levantarse de cama, destrozar sus vestidos, demostrar repugnancia hacia los alimentos, hasta tal punto que alguno dejaría de existir si no le alimentase á la fuerza.

No quiero dejar de indicaros un grupo de enfermos, numeroso por cierto, en muchos Manicomios, que no por su forma de locura, sino por el estado en que ésta les coloca, merecen grandes cuidados; me refiero á los que conocemos con el nombre de sucios, científicamente llamados Clinequesas. Cuando expongamos las reglas á que habéis de ajustar vuestra conducta, en lo que se refiere á los enfermos, nos detendremos especialmente en esta clase de alienados.

Para terminar lo concerniente al loco, debo hacer constar que existen en muchos Manicomios, enfermos recluidos judicialmente, ó sean individuos que han cometido algún acto criminal durante su enfermedad.

De la conducta que los enfermeros deben observar con los enfermos
Comprenderemos en esta sección todo lo que se refiere al tratamiento físico para con los alienados.

¿Qué diríais de cualquier persona que no fuese amable en el trato con los niños? ¿Qué diríais de la que, presa un pobre niño de una fiebre intensa con delirio, al tirar las ropas del lecho ó arrojarse de su cama, empleara con él malos tratamientos?

Os estoy oyendo, le dirigiríais los calificativos más duros que se os ocurriesen.

Pues bien; entre el niño y el loco hay numerosos puntos de contacto. Ambos son mentalmente incompletos y, por consiguiente, no tienen conocimiento de sus propios intereses.

Con esto he de probaros que, desde el momento que dejéis de emplear todos los medios de dulzura con los alienados, vosotros mismos os dirigís la serie de calificativos que ha poco empleábamos con la persona que maltrataba al niño. Además ¿estamos acaso libres de padecer tan terrible enfermedad? ¿Nos gustaría que con nosotros ó con personas allegadas se empleasen malos tratamientos? Reflexionad un momento y veréis á que consideraciones se presta lo expuesto.

Debéis, pues, recordar que los enajenados son hombres enfermos, y que por lo general su enfermedad reconoce por causa una desgracia; vuestra misión debe ser noble, consolándolos, exhortándolos teniendo siempre para ellos palabras de benevolencia, no diciéndoles nada que pueda causarles disgusto, no contrariándoles con insistencia, ni en son de autoridad, y por último no burlándose de aquéllos cuyos gestos y palabras inspiren risa.

Por lo dicho observaréis que es muy fácil reconocer á primera vista á los enfermos pertenecientes á Manicomios cuyo régimen interior deje algo que desear; se hacen notar por la rudeza de sus modales, por sus vociferaciones y por su lenguaje poco comedido. Por el contrario allí donde los enajenados están sometidos á una sabia vigilancia, donde tanto los jefes como los servidores usan toda la corrección posible en sus modales, veréis á los enfermos distinguirse por su aire y por su decencia en conducirse.

Esto os hará comprender por qué en los Manicomios se debe adoptar un sistema de educación. Debe considerarse á estos enfermos como niños, á quienes se enseñan las reglas de urbanidad, y á quienes se le inculcan ideas de orden, de limpieza, lo mismo que las prácticas religiosas.

De lo expuesto podemos deducir que el alienado no ha de ver en su enfermero más que un buen amigo al que tiene que obedecer y respetar, pero que ese respeto sea el que nace del cariño que se profesa á una persona, en la que se ve que la justicia preside sus actos, no ese respeto nacido del miedo, y del que no se consigue más, que el que los alienados se vuelvan vuestros enemigos en la primera ocasión.

Tratamiento físico. Limpieza de los alienados
Una de las cosas en que debe fijarse más el enfermero, es en la limpieza de sus enfermos; es esta una cualidad que distingue tanto al bueno del malo enfermero, que si cualquier persona extraña al establecimiento pasase visita, como se hace en el Sanatorio de Conjo, teniendo cada sección de enfermos su guardián al frente, en seguida diría cual era el enfermero modelo de la casa.

Y ahora que de limpieza tratamos, hemos de recomendar se lleve hasta la exageración en esa sección de alienados llamados sucios, por no tener voluntad para atender á su propio aseo.

Sabéis que estos alienados, no sólo hacen sus necesidades durante la noche en su lecho, sino que también durante el día por sus ropas; ahora bien, generalmente en estos enfermos el estado mental llegó á su fin, y esto los coloca en condiciones tales, que sino tenemos con ellos todos los cuidados posibles, les veremos inmediatamente cubrirse de grandes ulceraciones que desbastarían todo su cuerpo.

Es, pues, necesario ser incansables en la limpieza de estos desgraciados alienados, lavándolos cuantas veces sea necesario en el día, mudando con frecuencia sus vestidos, teniendo gran vigilancia en lo que se refiere á su cama, variando sus ropas y jergones muy á menudo y, sobre todo, tratando de hacer que muchos de estos enfermos, por no ser posible todos, lleguen a no ensuciar su lecho, lo que se consigue teniendo horas fijas para llevarlos á los retretes.

FOTO 5 Claustro antiguo, postal

De la alimentación
Hemos dicho al hablar del loco, que en algunos períodos de su enfermedad presentaba gran repugnancia á los alimentos. Esto no siempre es debido al mal estado de su estómago, y es necesario vencer tal repugnancia á alimentarse, pues de otro modo el aniquilamiento del enfermo no tarda en presentarse.

Para ello emplearemos primero, medios que podemos llamar de dulzura; como cambiar al enfermo del sitio donde come ordinariamente ó mudar el personal encargado de servirle el alimento. Si éstos no diesen resultado apelaríamos á la intimidación, llevando al enfermo á la ducha, haciéndola funcionar en su presencia y hasta haciéndole sufrir sus efectos siempre y cuando estuvieren indicados.

Pero en ciertas ocasiones estos medios no dan el resultado que se apetece, y entonces es necesario recurrir á la alimentación forzada por medio de la sonda exofágica, y que todos conocen, por ser de uso común en los Manicomios.

En lo que deben fijarse los enfermeros, por ser de su incumbencia, es en la alimentación de muchos enfermos, que no por repugnancia, y si sólo por falta de voluntad, son incapaces de llevar la cuchara á la boca. A éstos hay que alimentarlos, como suele decirse, á la mano, pero teniendo gran cuidado á fin de que los alimentos vayan lo suficientemente divididos, sobre todo si se trata de enfermos paralíticos, pues no sería el primero que por falta de precauciones muriese por sofocación.

Del vestido y del sueño en los alienados
Debe ponerse empeño en que los alienados anden lo más limpios posibles, en que no le falten botones á sus ropas y en que sus zapatos se hallen siempre en buen estado, pues es indudable que el aseo convierte muchas veces á enfermos con tendencias á hacerse Clinequesas, en enfermos limpios y aseados.

El sueño de los alineados, aun en los períodos de tranquilidad de su enfermedad, dura muy pocas horas, por eso es frecuente que se levanten de sus camas antes de las horas reglamentarias. Hay que evitarlo, pues alteran el orden del departamento, interrumpiendo el sueño de los demás enfermos. Se consigue sabiendo imponerse y teniendo cuidado que no duerman durante el día en los jardines y salas de recreo.

Medios de sujeción
En otro tiempo era muy frecuente emplear aparatos de sujeción en todos los enfermos turbulentos; hoy día se han limitado en gran manera, tanto que en algunos Manicomios está terminantemente prohibido sujetarlos y sólo se emplea el encierro en las celdas.

Ninguno de estos dos extremos nos agrada. El abusar de los medios de sujeción hace que la mayor parte de los enfermos tengan tendencias á hacerse incurables y que cada día se haga más turbulenta la población del Manicomio, á más de la pérdida del capital empleado en correas; y el aislamiento en celdas condena al enfermo al aniquilamiento más o menos lejano.

En los establecimientos bien montados, estos medios tienen una aplicación excepcional; sobre todo si se tiene un cuerpo de enfermeros capaces de hacerse querer y respetar por sus enfermos.

Indudablemente, cuando se tiene el talento de ganar la afección y confianza de los enfermos, estos agentes coercitivos son completamente inútiles. Por la paciencia y dulzura se obtienen resultados pasmosos.

Pero no es menos cierto que la sujeción tiene que emplearse necesariamente en ciertos casos. ¿Cómo nos conduciríamos con los enfermos que sin dejar de moverse no quieren acostarse en sus camas? ¿Cómo con esos individuos que siempre se desnudan y rechazan ponerse los zapatos? ¿A qué medio apelaríamos con esos enajenados que sólo piensan golpear al primero que se presentan, y con los que se entregan á la masturbación? ¿No dá á veces buen resultado como medio disciplinario?

No pueden, pues, abandonarse en absoluto los medios de sujeción, pero sí es necesario restringir su uso lo más posible, no empleándolos nunca sin orden de los médicos y teniendo siempre cuidado para que no molesten en lo más mínimo al enfermo.

Para terminar, no nos cansemos de ser caritativos con los desgraciados locos; observemos á las Hijas de San Vicente de Paul como se desviven para sembrar de flores la senda que recorre el infortunio. Con ellas han de tejer la corona que ciñan en el Cielo.
Vicente Goyanes Cedrón. Manicomio de Conjo

FOTO 6 Joaquin Sorolla y Bastida. El padre Jofre protegiendo a un loco 1887

RESUMEN

Deberes de los enfermeros, relacionados con lo que dispone el Reglamento por el que se rige el SANATORIO DE CONJO

Artículo 1º.- Los enfermeros están llamados á prestar á los alienados los cuidados que su estado exige.
Sus inspiraciones deben ser las de un buen padre.
Deben tener siempre presente que los alienados son hombres enfermos y que por lo general su enfermedad reconoce por causa una desgracia.

Artículo 2º.- En sus relaciones con los alienados debe captarse por todos los medios posibles su amistad y confianza.

Artículo 3º.- Los cuidados que los enfermeros prodiguen á los alienados, no se han de limitar á la limpieza de los lugares en que aquellos permanezcan, sino que también deben tener verdadero empeño en moralizarles, consolarles y exhortarles.
Responderán á las preguntas de los alienados, con palabras de benevolencia.
Se guardarán de reír en presencia de los enfermos cuyos gestos ó palabras inspiren burla.
Si son maltratos por los alienados, no deben de perder de vista que han de abstenerse de todo castigo, á no ser que á ello les obligue la defensa de su persona; cosa casi imposible por otra parte, pues hállase dispuesto el servicio de manera tal, que rara vez podrá hallarse solo un enfermero.

Artículo 4º.- No se contradecirá á los enfermos con insistencia y en son de autoridad.
No se les dirá nada que pueda causarles disgusto, á no ser que otra cosa dispongan los jefes.

Artículo 5º.- Se vigilará de una manera especial á los enfermos que atenten contra su vida.
La misma atención se prestará á los paralíticos, epilépticos y masturbadores.

Artículo 6º.- No se hará uso de los medios de sujeción, sin haber consultado antes á sus jefes.

Artículo 7º.- Tendrán cuidado de ocultar las llaves y de hacer el menor ruido posible al abrir y cerrar las puertas.

Artículo 8º.- Ejecutarán con todo celo y prontitud las órdenes de sus superiores.

Artículo 9º.- Impedirán que los alienados se sienten en el suelo, en las salas y patios.
Debe evitarse la estancia de los enfermos á los rayos solares, lo mismo que á la humedad.

Artículo 10º.- Presidirán la limpieza y lavado de sus enfermos, cuidando escrupulosamente de todas las piezas de ropa á fin de que éstas se conserven en el mejor estado posible.
Se prohibirán las riñas, lo mismo que los hurtos.

Artículo 11º.- Debe ejercerse gran vigilancia para evitar la fuga de los enfermos, y en particular la de los recluidos judicialmente.

Artículo 12º.- Queda terminantemente prohibido el llevar ni traer á los enfermos recados ni objetos de ninguna especie.

Artículo 13º.- Responderán de los desperfectos ocasionados, siempre que puedan atribuirse á falta de vigilancia.

Artículo 14º.- Cumplirán además con todos los deberes inherentes á su cargo.

Artículo 15º.- Los enfermeros que faltasen á lo dispuesto serán castigados con descuentos y con la separación de su empleo, según la gravedad de la falta.

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FOTO 7 Portadas de: Cuidados psiquiátricos de enfermería en España (siglos XV al XX). Historia de la Enfermería Española. Francisco Ventosa Esquinaldo

AGRADECIMIENTOS
Olga Villasante Armas
Alfonso Blanco Picabia
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
Óscar Martinez Azurmendi
Emilio González Fernández
David Simón Lorda
Francisco Ventosa Esquinaldo


Manuel Solórzano Sánchez
Diplomado en Enfermería. Servicio de Traumatología. Hospital Universitario Donostia de San Sebastián. OSI- Donostialdea. Osakidetza- Servicio Vasco de Salud
Insignia de Oro de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica 2010. SEEOF
Miembro de Enfermería Avanza
Miembro de Eusko Ikaskuntza / Sociedad de Estudios Vascos
Miembro de la Red Iberoamericana de Historia de la Enfermería
Miembro de la Red Cubana de Historia de la Enfermería
Miembro Consultivo de la Asociación Histórico Filosófica del Cuidado y la Enfermería en México AHFICEN, A.C.
Miembro no numerario de la Real Sociedad Vascongada de Amigos del País. (RSBAP)