ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA

Introducción
La angiografía fluoresceínica (AGF) es una prueba diagnóstica que se emplea en oftalmología para ayudar a la interpretación de la patología retiniana. Se emplea fundamentalmente en la retinopatía diabética y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE).

La AGF no es una prueba estática, sino todo lo contrario. Exige la observación de toda la serie angiográfica y no de un fotograma aislado, para poder hacer un juicio exacto de la prueba realizada, pues, a lo largo de la AGF, el aspecto va cambiando, por lo que siempre debe ser considerada como una exploración dinámica.

La angiografía, valora la circulación retiniana y el estado de la integridad del epitelio pigmentario.

La AGF se basa en el fenómeno físico de la fluorescencia que poseen determinadas sustancias.

Este examen no precisa hospitalización pero es necesario dilatar las pupilas por lo que se recomienda venir siempre acompañado. El paciente vendrá de su casa desayunado, y así tolerará mejor la prueba.

Para la realización de la angiografía fluoresceína, lo primero es preguntar al paciente si ha sido sometido a alguna otra angiografía o prueba de contraste, indagando así mismo sobre posibles antecedentes alérgicos y reacciones adversas.

La AGF consiste en la inyección intravenosa de un colorante, la fluoresceína sódica, que es transportado en la sangre tanto de forma libre como unido a la albúmina. Las soluciones diluidas absorben la luz con una máxima longitud de onda de 480 nm (azul) y la emiten con una longitud de onda máxima de 530 nm (amarillo-verde). Utilizándose filtros adecuados, la luz excitadora puede separarse de la luz emitida, siendo este fenómeno la base de la AGF.

Se inyectan 5 ml de solución de fluoresceína al 10-20 % vía intravenosa a través de un catéter. Tras un periodo de 15-20 seg. el colorante aparece en el ojo y se observa el tránsito a través de las arterias coroideas y retinianas, fotografiándose para su posterior estudio. Se trata de un estudio dinámico que demuestra la anatomía vascular y sus variaciones, así como sus cambios patológicos. Son puntos de especial interés el retraso o la falta de llenado de los vasos sanguíneos y las áreas de hipo o hiperfluorescencia.

Indicaciones
Se utiliza en las siguientes enfermedades: Degeneración macular senil (DMAE), Retinopatía diabética, hipertensión arterial, patología vascular de la coroides, retinopatías isquémicas periféricas, telangiectasias retinianas, neovascularización coroidea, oclusión de los vasos de la retina, miopías degenerativas, pliegues coriorretinianos, agujero macular, distrofias hereditarias, inflamaciones del epitelio pigmentario, enfermedades inflamatorias de la retina y la coroides, patología de papila y tumores de la retina y de la coroides.

Sala de Angiografía

El papel de la enfermera implica: reforzar la información proporcionada antes por el médico, explicando en que consiste la prueba y obtener el consentimiento informado para la realización de la AGF. Después de darle el consentimiento informado y explicado en que consiste la prueba, se le da a firmar al paciente (a un acompañante o familiar si el paciente no ve), y se mete en la historia del paciente.

Material necesario para venopunción

Consentimiento informado. Compresor. Gasas (no tienen porque ser estériles. Povidona Yodada. Guantes (no tienen porque ser estériles), pueden ser de látex o de vinilo. Catéter Vasocan de Braün 22 G1 (0,9 x 25). Tapón u obturador (puede ser amarillo o azul). Esparadrapo. Colirios (Tropicamida, Fenilefrina, Ciclopléjico). Ampollas de fluoresceína de 5cc. Endovenosa. 2 jeringas de 5 cc., una para la inyección de fluoresceína y otra para llenarla con 5 cc. de suero fisiológico (para pasar posteriormente a la inyección de fluoresceína, para que no queden cristales del producto anterior. No tiene ninguna base científica, pero el paciente lo agradece).
Tener siempre a mano o Urbason 40 mgr. E.V. o Fortecortin 40 mgr. E.V.

Es necesario informar al paciente de que la piel y la orina serán coloreadas durante unas horas hasta que se elimine todo el colorante, en el caso de la AGF.

Empieza la prueba
Se empieza dilatando ambos ojos e intentando tranquilizar al enfermo. Normalmente se dilata con colirio Tropicamida y Fenilefrina, a los 10 minutos se le vuelve a echar un par de gotas en ambos ojos, se les hace salir a sala de espera y se les dice que cierren ambos ojos un par de minutos para ayudar a que dilate antes.

Inserta un catéter intravenoso y administra la inyección del colorante fluoresceínico; observando en el paciente los efectos secundarios en todo el transcurso del procedimiento hasta terminar la prueba. Retira el catéter y despide al paciente con instrucciones verbales sobre posibles efectos secundarios e informándole de cómo manejarlos.

Se le mete el colorante despacio, y a los 19 segundos llega a la retina. El paciente puede presentar náuseas (No vómitos) que se le pasan a los varios segundos. En caso de tener náuseas, se le sienta en el sillón y se le hace aspirar en una gasa con alcohol), pasa rápidamente.

Tener siempre a mano o Urbason 40 mgr. E.V. o Fortecortin 40 mgr. E.V.

Se inyectan 5 ml. de solución de fluoresceína al 10 % vía intravenosa a través de un catéter. Tras un periodo de 12-20 seg. el colorante aparece en el ojo y se observa el tránsito a través de las arterias coroideas y retinianas, fotografiándose para su posterior estudio. Se trata de un estudio dinámico que demuestra la anatomía vascular y sus variaciones, así como sus cambios patológicos. Son puntos de especial interés el retraso o la falta de llenado de los vasos sanguíneos y las áreas de hipo o hiperfluorescencia.

Consiste en la inyección intravenosa de un colorante, la fluoresceína sódica, que es transportado en la sangre tanto de forma libre como unido a la albúmina. Las soluciones diluidas absorben la luz con una máxima longitud de onda de 480 nm (azul) y la emiten con una longitud de onda máxima de 530 nm (amarillo-verde). Utilizándose filtros adecuados, la luz excitadora puede separarse de la luz emitida, siendo este fenómeno la base de la AGF.

Se realiza la prueba

El 92 % de los pacientes toleran muy bien la prueba. El 8 % restante presentan náuseas (No vómitos).

Los efectos secundarios a la prueba angiográfica son dos. Los pacientes salen con la piel de color amarillo que desaparece en las horas siguientes. La primera micción es amarilla fosforita como el colorante que se les inyecta y pueden estar 48 horas orinando de color oscuro (como el kas naranja). Se le puede aconsejar al paciente el que beba abundantes líquidos para acelerar su eliminación.

Cuando se termina la prueba y se les retira el catéter que se les ha colocado, les digo que se aprieten cinco minutos en la zona de punción sentados en la sala de espera y luego que vayan a pedir cita para la consulta del médico, para láser o se les da el resultado con las fotografías para que se lo lleven al médico a su centro de salud o a su especialista. Además se despide al paciente con instrucciones verbales sobre posibles efectos secundarios e informándole de cómo manejarlos.

LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA SIRVEN PARA REBAJAR EL NIVEL DE ANSIEDAD QUE SUFREN ESTOS PACIENTES.

Complicaciones:
Dolor en zona de punción si extravasación del colorante.
Nauseas, vómitos y mareo, incluso pérdida de conocimiento.
Reacciones graves poco frecuentes, hay riesgo si es:
Alérgico
Enfermedad cardiaca.
Enfermedad respiratoria.
Fármacos para HTA y corazón.
Excepcionalmente shock grave o mortal durante examen o poco después.
Aconsejable esperar en la sala 10 minutos tras la prueba.


Complicaciones locales
Extravasación
Infección área punción
Tromboflebitis

¿Qué hacer ante una extravasación?
Suspender la inyección de Fluoresceína
Retirar el catéter
Administrar 1cc de mepivacaína sc
Hielo

Complicaciones sistémicas leves
Nauseas y /o vómitos
Urticaria
Síndrome vagal
Edema perioral y/o periorbitario
Boca reseca o aumento de la salivación
Sabor metálico
Sensación de mareo o desvanecimiento
Estornudos

NAUSEAS
El 92 % de los pacientes toleran muy bien la prueba. El 8 % restante presentan náuseas (No vómitos).

Es el efecto adverso que se produce con mayor frecuencia (5% de los casos).

Urticaria, es de carácter leve
Antihistamínico y corticoide

¿Qué hacer ante un síndrome vagal?
Aflojar la ropa
Administrar oxígeno
Toma de constantes
Glucemia
Administración medicación

Actuación ante una complicación sistémica grave
Suspender la administración de fluoresceína
Pedir ayuda
Acostar al paciente
Mantener venoclisis
Mantener vía aérea libre
Instaurar oxigenoterapia
Toma constantes vitales

CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
Insuficiencia renal severa
HTA grave
Insuficiencia hepática grave
Asma bronquial

Contraindicaciones Relativas
Mujeres embarazadas
Mujeres en periodo de lactancia

Podemos afirmar que la técnica de diagnóstico oftalmológico de la Angiografía Fluoresceínica (A.G.F.) produce ansiedad en los pacientes con una significación muy superior a otras pruebas. (p<0,001)>
Cuando NO se le puede coger una vía al paciente

Hay una variedad de angiografía oral que consiste en ingerir una cápsula de 500 mgr. por cada 15 kgr. de peso, en zumo de naranja y se deja transcurrir de 30 a 45 y 60 minutos para realizar la serie angiográfica. Esta técnica no permite fotografiar los tiempos vasculares, pero es de utilidad en aquellos pacientes con venas inaccesibles, niños con bajo grado de colaboración o en los casos en que no sean de valor los tiempos vasculares.

Diálisis
Paciente que tiene posterior a la AGF, diálisis, hay que avisar siempre a la enfermera que se le ha efectuado la prueba, ya que el paciente va acudir amarillo, y habrá que cambiar todos los filtros al aparato de diálisis.

No se puede realizar
Hay pacientes neoplásicos que son portadores de reservorio venoso subcutáneo. En pacientes portadores de reservorio, no se puede realizar la prueba de la Angiografía. Habría que estar 48 horas limpiando el reservorio con suero fisiológico.

ANGIOGRAFÍA CON VERDE DE INDOCIANINA

I C G
Introducción
La Angiografía con Verde de Indocianina (ICG), es una técnica que es útil para el diagnóstico y manejo terapéutico de pacientes afectos de degeneración macular asociada a la edad para el tratamiento de las formas exudativas de la DMAE donde la membrana neovascular (NVSR) permanece oculta tras la realización de una angiografía fluoresceínica (AGF) convencional. Hay que tener en cuenta que la fotocoagulación con láser de la NVSR es en la actualidad el único tratamiento efectivo demostrado en la DMAE húmeda. La eficacia del tratamiento depende en gran parte de la exactitud con que se determine la localización y la extensión de la membrana.

Se disuelven los 10 cc. De agua de inyección con el polvo de la ampolla de ICG, se agita suavemente para que no se haga espuma y se sacan 2,5 cc de mezcla, para inyectársela al paciente. (Con una ampolla diluida vale para cuatro pacientes). Al terminar la prueba si sobra se tira a la basura. Se le pasa luego una jeringa con suero fisiológico para limpiar la vía.
Según los médicos que hagan la prueba, unos prefieren hacer la ICG primero y acto seguido la AGF y otros al revés. Primero la AGF y luego la ICG.

Como la ICG es una prueba que puede durar 30 o 40 minutos, hay veces que a los pacientes que se les realiza la prueba se les hace salir con la vía puesta a la sala de espera, entra otro paciente para realizarle la siguiente prueba, y luego vuelven a entrar para finalizar la prueba.

Se les retira el catéter, y se les dice que se aprieten la zona de punción durante cinco minutos.

Luego se pueden ir. No tiene efectos secundarios.

(No pueden realizar la prueba, los pacientes alérgicos al yodo o al marisco).

Bibliografía
Angiografía Fluoresceínica y Láser. LXIV. Universidad de Santiago de Compostela. Sociedad Español de Oftalmología. Francisco J. Gómez-Ulla de Irazazabal; Borja Corcóstegui Guraya. Ponencia de la Sociedad Española de Oftalmología. Palma de Mallorca, 1988

Actitud del paciente frente a las pruebas cutáneas. Servicio de Alergología del Hospital de Amara de San Sebastián. Manuel Solórzano. XXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Alergia e Inmunología clínica. 1998

Terapia Fotodinámica. Importancia de la actuación enfermera. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario “Reina Sofía”. Feliciano Santos. Enfermero.

Terapia Fotodinámica en Imágenes. ¿Cómo realizar bien la FTD? Córdoba 3 de Junio de 2006. Manuel Solórzano Sánchez. Servicio de Oftalmología Hospital Donostia de San Sebastián.

Estudio Sociosanitario sobre Degeneración Macular Asociada a la edad (DMAE) y Miopía Patológica (MP) en España.

La Ansiedad en Neumología.
http://www.gador.com/ar/iyd/ansie2/moreno.htm

Ansiedad y angiografía. Manuel Solórzano. Trabajo presentado en el Congreso Nacional de Oftalmología en Córdoba. 1 de Octubre de 2004

Angiografía Fluoresceínica y Angiografía con Verde de Indocianina. III Jornadas de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica (SEEOF). Ponente Manuel Solórzano Sánchez. Hospital Universitario de La Paz, en Madrid. 31 de Mayo de 2008.

Manuel Solórzano Sánchez
Enfermero Servicio de Oftalmología
Hospital Donostia de San Sebastián. Osakidetza /SVS
Director de la Revista de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica
Vocal del País Vasco de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica
Miembro de Eusko Ikaskuntza
Miembro de la Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos
Miembro del Comité de Redacción de la Revista Ética de los Cuidados
Miembro de la Red Iberoamericana de Historia de la Enfermería
masolorzano@telefonica.net