domingo, 20 de junio de 2010

AMBROSIO PARÉ, UN APRENDIZ DE BARBERO

Ambrosio Paré (1510-1590) nació en Bourg-Heret en Laval, en la región francesa del Maine hijo de un artesano y una prostituta. Debido a su origen humilde no tuvo una formación académica, por lo que desconocía el griego y el latín, y utilizó el francés para redactar sus obras. El hecho de utilizar la lengua vernácula permitió una amplia difusión de sus tratados entre los profesionales de la medicina y el público en general.
Foto 001 Ambrosio Paré
Siendo muy joven, se fue a Paris para emplearse como aprendiz de barbero o cirujano barbero, nombre por el que se conocía a una clase inferior de cirujanos. Estos últimos estaban por debajo de los llamados cirujanos de bata larga, que estudiaban en la Escuela de San Cosme (patrón de los médicos) y conocían las lenguas clásicas y los escritos de Galeno. Los cirujanos barberos eran considerados como trabajadores manuales que, además de tratar heridas, cortaban el pelo, afeitaban y realizaban sangrías.

A los 17 años logra entrar como enfermero en el gran hospital de París fundado en el siglo VII, el Hòtel de Dieu, en el cual trabajaría entre 1533 y 1536. Las condiciones en este hospital eran bastante deficientes debido a las condiciones higiénicas y a que los enfermos se encontraban hacinados sin distinción de sexos. Además las operaciones se realizaban en los pasillos, no en salas de operaciones específicas. Debido a esta precariedad el nivel de mortalidad era muy alto, razón por la que la cirugía en aquella época tenía tan poco prestigio.

Durante los tres años que trabajó en el Hòtel de Dieu, aprendió y realizó las prácticas sobre cirugía militar y así le siguió al ejército francés en su marcha a Italia. En 1536 es contratado por un oficial del ejército para servirle como cirujano militar de las tropas francesas en las campañas de Italia, práctica habitual en la época. Su primera misión se presentó en la guerra del Piamonte durante el asalto de Francisco I a Turín (1537). El amanecer que siguió a aquella noche sangrienta en el sur de los Alpes trajo consigo un nuevo capítulo en la historia de la cirugía, pues desde aquel momento Paré emprendió con paso firme el camino hacia la reforma quirúrgica. No obstante jamás se negó a auxiliar a nadie. Paré no hacía distinciones: protestantes o católicos, españoles, franceses, alemanes, flamencos o italianos recibirían su atención.
Foto 002 Ambrosio Paré
En 1541 se convirtió en maestro barbero-cirujano y trabajó como cirujano del ejército. En aquella época las armas de fuego eran disparadas a distancias muy cortas debido a su corto alcance. Este hecho hacía que las heridas estuvieran rodeadas de pólvora. Además no estaba contemplado el tratamiento de las mismas en los escritos de Galeno. La opinión generalizada era que la pólvora envenenaba la herida y para tratarla se utilizaba aceite de saúco.

Durante la batalla de Vilaine, hizo su primer gran descubrimiento. Debido a la falta de aceite, creó su propio remedio "contra el dolor producido por armas de fuego". Este consistía en una yema de huevo, aceite de rosas y trementina. Al día siguiente de usar esta aplicación emoliente comprobó su efecto benéfico. Posteriormente, en la batalla de Dauvilliers aplicaría por primera vez la técnica de la ligadura de las arterias a los muñones de las amputaciones. Aunque la ligadura de vasos ya era conocida, ésta no se aplicaba a las amputaciones. Los muñones se cauterizaban con hierro al rojo vivo, técnica que resultaba poco efectiva. Para atar los vasos utilizaría fórceps y puntos de sutura. El éxito de Paré con esta técnica significó un gran avance para la cirugía.
Foto 003 Ambrosio Paré
Pasó casi toda su larga vida en campaña, participando en numerosas batallas y en asaltos y sitios de ciudades y fortalezas, en una de cuyas ocasiones cayó prisionero de los imperiales.

Su tarea principal era el cuidado de los heridos, sin otra recompensa, según contó, que la amistad de muchos soldados valientes. Cuando la casualidad le llevó a la sitiada Metz, lo pasearon los soldados en hombros por la ciudad. Sin embargo, su categoría llegó a ser muy elevada, pues sirvió como cirujano nada menos que a cuatro reyes franceses.

En 1545 publicó un tratado sobre el tratamiento de heridas por arma de fuego, "Méthode de traiter les plaies faites par les arquebuts et autres bastons à feu, et celles qui sont faites par la poudre à canon" (Método de tratar las heridas causadas por arcabuces y otros bastones de fuego y aquellas que son hechas por pólvora de cañón) considerado uno de los hitos del arte quirúrgico. En 1553 publica la segunda edición de esa misma obra. En 1561 dio a la imprenta su Anatomie universelle du corps humain. Publicó también otros tratados acerca del tratamiento de heridas y enfermedades.

En 1559, en la toma de Calais por los franceses, asistió al Duque de Guisa de una herida mortal. Los demás médicos del duque desistieron alegando que el duque no tenía remedio y su orgullo les impedía aceptar que un cirujano no académico como Paré pudiera hacer algo que ellos no podían. No sin muchos impedimentos consiguió Paré salvar al duque, el cual a partir de entonces llevó el sobrenombre del "acuchillado" por la tremenda cicatriz que le quedó en la cara.
Foto 004 Instrumentos de Ambrosio Paré
Tuvo también un papel destacado en el desarrollo de la obstetricia, mostrando que era posible dar la vuelta al niño antes del parto cuando se presentaban complicaciones debidas a su posición (versión interna cuando el feto viene de nalgas). Otras de sus aportaciones fueron la técnica más adecuada para la extracción de proyectiles y la utilización de tubos para drenar abscesos, bragueros para hernias y prótesis de miembros amputados.

Reformas quirúrgicas
Paré trato minuciosamente todos los aspectos de la cirugía de aquellos tiempos. El mundo futuro “decía él con firmeza” sólo podrá aportar mejoras de poca importancia, ya que los fundamentos están bien desarrollados. Una afirmación atrevida que, no obstante, se confirmó durante los dos siglos siguientes sin que nadie se diese cuenta de ello.

Las amputaciones imperfectas por lesiones del esqueleto debidas al empleo de armas de fuego complicaron la labor de los cirujanos. En la técnica de la amputación de aquellos tiempos se consideraba básico para contener la hemorragia cauterizar con hierros candentes la lesión producida por la amputación. El procedimiento causaba enorme dolor a los operados y a la vez provocaba lesiones de difícil curación y que casi imposibilitaban la aplicación de la prótesis.

Paré mismo aplicó este método durante mucho tiempo, pero en 1552 contenía ya las hemorragias cogiendo con pinzas las venas grandes y ligándolas con un hilo. Al principio, temió el fracaso de este método, y en toda amputación tenía preparados los hierros candentes. Para defenderse contra las críticas de su atrevido método, se refería Paré a un escrito de Galeno, en el que se recomendaba ya la ligadura de las venas.

En muchos otros sectores de la cirugía, llegó a aplicar nuevos procedimientos y atendía todos los casos con el máximo cuidado y rechazando toda rutina esquemática. Sacó así el máximo provecho de los conocimientos de la cirugía y de la anatomía y consideró a Andrés Vesalio “un hombre extraordinario y el mejor del siglo dentro de este ramo de la Medicina”.
Foto 005 Barbero y cirujano, obra del siglo XVII
Conservó Paré durante veintisiete años un cadáver, al que fue disecando todos los músculos del lado derecho. Y es que antes de intervenir casos nuevos ensayaba el cirujano con cadáveres y siempre se interesó por los hallazgos en las autopsias de los pacientes que anteriormente había tratado.

En 1564, publicó una monumental obra de cirugía, los "Dix Livres de la Chirurgie". La primera parte contenía anatomía y fisiología y la segunda, cirugía. En ésta se describían muchas técnicas quirúrgicas, siendo una de las más significativas el uso de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones. También usaba un torniquete en sus amputaciones, para mantener los músculos retraídos con la piel, evitar la pérdida de sangre y embotar la sensibilidad. Definió los objetivos de la Cirugía anatómica del siglo XVI: "La cirugía tiene cinco funciones: eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza." Las aportaciones de Paré a la Traumatología y Ortopedia son importantes. En primer lugar describe un nuevo método para el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que difiere del método clásico (cauterización con aceite hirviendo): "no puedo decir por qué razón, pero creo que uno de los principales medios para curar las heridas es conservarlas bien limpias". También fue el primero en describir la fractura de cuello femoral y los desprendimientos epifisarios en niños. Además describió un nuevo método para la reducción de la luxación glenohumeral.

Paré fue el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin amputación. De hecho, fue el propio Paré el paciente, sufriendo una fractura abierta de tibia y peroné tras recibir una coz de su caballo. En palabras de Paré, citado por Colton: el caballo le coceó, fracturándole ambos huesos; al intentar dar un paso atrás "caí súbitamente al suelo, y los huesos fracturados saltaron hacia fuera, desgarrando la carne, la media y la bota". Por otra parte, diseñó una gran variedad de fórceps, instrumentos y férulas de todas clases. Con la ayuda de fabricantes de armaduras, diseñó miembros artificiales de hierro, perfeccionó el banco hipocrático para la reducción de luxaciones y diseñó un corsé para escoliosis y una bota para pies zambos. Además, en su obra "Monstruos y Prodigios" se recogen de forma pionera imágenes de patología ortopédica.
Foto 006 Explicaciones de Ambrosio Paré
La cirugía del Renacimiento se caracteriza en toda Europa por la división entre cirujanos y barberos; los primeros, con instrucción teórica, conocimientos de anatomía y de medicina; los segundos, poco más que curanderos ambulantes. Sin embargo, tanto unos como otros vieron amenazada su profesión por los médicos, cuya mejor posición social y preparación les proporcionaba una mayor clientela. Durante el medievo, esta intromisión fue evitada por el poderío de los gremios de cirujanos. Sin embargo, al debilitarse éstos, fue necesario el apoyo de las instituciones para la supervivencia de la profesión.

En España, el Protomedicato, fundado por los Reyes Católicos en 1477, era el responsable de la formación y protección de los cirujanos. En la misma época, en Francia se regularon los estudios de los cirujanos barberos (de toga corta) y los cirujanos de toga larga, que dependía de la Facultad de Medicina.

En España, las influencias de la cirugía renacentista llegaron con retraso. Aparecieron muchos autores que se ocuparon de las heridas de guerra. Antonio Pérez, de origen portugués, fue cirujano mayor de la Armada Invencible, y publicó en 1568 su obra "Summa y Examen de Chirurgia", dirigido hacia la docencia de los cirujanos romancistas. Luis Mercado (1525-1606) escribió "Institutiones Chirurgicae", para el aprendizaje de los cirujanos latinos. Otros autores publicaron obras quirúrgicas siguiendo el índice expositivo medieval, incluyendo capítulos sobre fracturas y luxaciones. Entre estos destacan: Juan Fragoso (1530-1597), Francisco Díaz (1525-1590) y Dionisio Daza Chacón (1513-1596). Por sus aportaciones, merece ser destacado Bartolomé Hidalgo de Agüero (1530-1597), profesor de Cirugía de Sevilla, que recomendaba no convertir una fractura cerrada en abierta.

Superstición
Paré
admitió también varias de las opiniones supersticiosas de su tiempo, y en una de las obras se puede encontrar una ingenua descripción de distintos animales fabulosos acuáticos y terrestres, ilustrada con fantásticos dibujos. Todo ello recordaba a la Edad Media y lo mismo ocurría en sus recetas.
Foto 007 Libro de Ambrosio Paré
Muy ingenuamente describió una magnífica pomada, el oleum cuticiorum, que había aprendido al cabo de dos años de un compañero, bajo la promesa de secreto absoluto: “Me rogó que me proporcionase un par de cachorros de perro recién nacidos, una libra de lombrices de tierra, seis onzas de trementina veneciana y una onza de aguardiente. Hirvió en mi presencia el aceite con los dos cachorros vivos hasta que la carne se desprendió de los huesos. Las lombrices las había matado antes en vino blanco para limpiarlas, y luego las hirvió en el aceite hasta que quedaron completamente secas, lo pasó todo por un lienzo con moderada presión y, terminado de colar, añadió la trementina y, finalmente, el aguardiente”.

No obstante, Paré se opuso a creencias todavía más supersticiosas en la terapéutica de entonces. Hacia mediados del siglo XVI se admitía generalmente que la carne seca de las momias tenía el don de evitar la coagulación de la mucosidad en los vasos, y por consiguiente, también el proceso patológico más peligroso y corriente. Las momias egipcias llegaron a ser un gran artículo comercial, y cuando el auténtico faltó, lo sustituían en extenso por falsificaciones. Un médico francés visitó Alejandría en 1564, donde conoció a un judío que trataba en momias que, en realidad, eran los cadáveres embalsamados de unos pobres, de los que el comerciante tenía almacenados como treinta. También en Francia se hacía un preparado falsificado, consistente en carne seca de bandidos ahorcados. Así, paré dijo que la carne de momia era una droga mala, que sólo producía dolores de estómago, vómitos y mal olor de boca.

Ambrosio Paré murió en 1590, a los ochenta años. Expertos de la Historia de la Medicina dicen que fue tan amado por los buenos como odiado por los malos, que en Paris eran la mayoría. Para usar sus propias palabras se puede decir que su obra parecía una luz encendida que no se perdía brillo al encender otras luces. Subrayó siempre ante sus discípulos que el alma de la verdadera ciencia se halla en la experiencia propia.
Foto 008 Alegoría de barberos y cirujanos de 1755
Y es que el gran progreso que trajo consigo el siglo XVI en la Medicina fue el hecho de que se atribuía mayor importancia a las observaciones que a los escritos. Se había aprendido a observar independientemente en el cadáver humano para observar y explicar los hallazgos. Sin embargo la respuesta a todas las preguntas referentes a la función de los órganos se redujo a explicaciones infantiles sobre lo que se consideraba la finalidad que Dios había dado a cada miembro de su creación. Se había considerado imprudente que el hombre hubiese intentado, mediante ensayos propios, comprender las leyes de los fenómenos vitales. El progreso de la ciencia fisiológica experimental empezó a principios del XVII. También en este aspecto hizo Italia grandes progresos, aunque el mayor desarrollo se observó en zonas nuevas, mucho más al norte de las fronteras de la cultura clásica.

Cuando terminó las campañas, debido a sus aportaciones y éxitos se convirtió en Cirujano Real y Médico de Cámara y consejero real asistiendo a cuatro reyes: Enrique II, Francisco II, Carlos IX y Enrique III. Se dice que estuvo con Vesalio en la corte cuando ocurrió el fatal accidente en un torneo del rey Enrique II. No pudo hacer nada por salvar la vida del monarca. Tampoco pudo salvar al rey Francisco II de su prematura muerte a los 16 años. Se le acusó de pertenecer a la religión reformada a pesar de que se casó por los ritos católicos y sus hijos estaban bautizados. Aun así en la fatídica Matanza de San Bartolomé tuvo que ser protegido por la corte (paradójicamente en esa corte estaban el rey Carlos IX y la reina madre Catalina de Médicis que eran los instigadores de la matanza).

Finalmente, la Escuela de Medicina de la Universidad de París acabaría por concederle en 1584 el bonete de doctor en Medicina debido a sus logros. Y es considerado como el padre de la cirugía moderna.
Foto 009 Ambrosio paré
Murió Paris el 20 de diciembre de 1590, a los 80 años de edad. Una recopilación de sus obras se publicó en París en 1575, y se reimprimió después en varias ocasiones. Aparecieron también varias ediciones en inglés, alemán y neerlandés.

Fotografías
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Bibliografía
Anécdotas y curiosidades a través de la Historia de la Medicina. 1994

Manuel Solórzano Sánchez
Enfermero Servicio de Oftalmología
Hospital Donostia de San Sebastián. Osakidetza /SVS
Director de la Revista de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica
Vocal del País Vasco de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica
Miembro de Eusko Ikaskuntza
Miembro de la Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos
Miembro del Comité de Redacción de la Revista Ética de los Cuidados
Miembro de la Red Iberoamericana de Historia de la Enfermería
masolorzano@telefonica.net