martes, 26 de enero de 2010

MÁS DE 100 AÑOS DE NEUMOLOGÍA

El Dr. Jesús Sauret, neumólogo de profesión e historiador de vocación, como lo demuestra en sus colaboraciones habituales en la revista “Archivos de Bronconeumología” o en sus varios libros dedicados a la historia de las enfermedades respiratorias, ha escrito este libro “Cien años de Neumología. 1900 – 2000”, ameno y de muy fácil lectura, en el que nos va indicando el desarrollo del conocimiento de las enfermedades respiratorias del último siglo. La historia de la patología respiratoria es mucho más que el paso de la tisiología a la neumología actual. Incluso en los comienzos de la especialización, con el principio de siglo, se desarrollaron de forma importante los estudios funcionales con la espirometría, el estudio del consumo de oxígeno al ejercicio, o los tratamientos con las técnicas de inhalación o la rehabilitación respiratoria denominada entonces iatrogimnasia.
Por supuesto, la tuberculosis seguía siendo la enfermedad fundamental y el descubrimiento de los rayos X supuso un paso fundamental en el estudio de la enfermedad. Curiosamente, el siglo acaba como empezó, avances espectaculares en las técnicas de imagen y nuevos problemas con la tuberculosis pulmonar, aunque el conocimiento adquirido durante este siglo debe ayudar a resolver estos problemas antiguos que han renacido, así nos lo comentaba Víctor Sobradillo Peña, Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Hace poco más de cien años, Otto von Leixner, en un interesante libro titulado Nuestro siglo, opinaba así: “Los descubrimientos hechos son tantos que es completamente imposible enumerarlos. En este período adelantaron todas las ramas de las ciencias naturales, y muchas de las conquistas más grandes de la ciencia moderna tienen su origen en los trabajos del fecundo período que va desde 1760 hasta 1820”.

La Medicina no ha ido a la zaga del resto de las ciencias, y la multiplicidad de logros conseguidos así lo atestigua. Uno de los más característicos del siglo XX, consecuencia directa de la complejidad de las técnicas y de la avalancha de conocimientos, ha sido el de la especialización; pero la Neumología, a diferencia de otras especialidades médicas o quirúrgicas que nacieron y evolucionaron sin experimentar cambios en su denominación y objetivos esenciales, tuvo que pasar por una fase previa: la Tisiología, circunstancia que le confiere una singular perspectiva histórica.

Los grandes doctores se dieron cuenta de que el Hombre no podía ser Universal, capaz de abarcar todas las ramas del conocimiento y de que no quedaba otro remedio que establecer fronteras, fue el comienzo de poner los cimientos de la especialización médica.
Los factores que de forma más directa influyeron en este fenómeno fueron: la avalancha de información, consecuencia del método fisiopatológico y del auge de los laboratorios; el descubrimiento de las bacterias causantes de las enfermedades infecciosas, y los avances tecnológicos que hicieron posible el poder disponer de instrumentos, provistos de sistemas ópticos, para explorar algunas cavidades internas y visualizar in vivo sus lesiones como el otoscopio, laringoscopio y litoscopio, por ejemplo.

A pesar de tales hechos, las únicas especialidades médicas más o menos reconocidas por aquella época eran la Dermatología, la Neurología y la Tisiología.

Por lo que respecta a las enfermedades pulmonares, el método de la percusión y auscultación torácica combinada, iniciado por Laennec, Covisart y Skoda, supuso un avance clínico muy importante y en pocos años se publicaron numerosos tratados sobre estas nuevas técnicas. Al primitivo esteatoscopio de Laennec, fabricado con tres pliegos de papel batidos y arrollados en forma de cilindro, pegados con cola y alisados con lima por sus dos extremidades, se le practicaron sucesivas modificaciones destinadas a mejorar la calidad acústica, cambiándolo por un estrecho tubo de madera o cobre con una extremidad inferior en forma de trompeta que se ponía sobre el tórax y una extremidad superior ancha y plana, de madera o de marfil, a la que se aplicaba el oído, hasta llegar finalmente a los de material flexible, más prácticos y manejables y sin los ruidos extraños producidos por la conducción del sonido a través del tubo rígido.

Los descubrimientos de Laennec
La historia de la invención de la "auscultación mediata" (por medio de un instrumento) por Laennec se parece a una fábula. Una mañana de septiembre de 1816, Laennec sale del hospital Necker y va caminando a visitar a una chica enferma del corazón. Como atraviesa el patio del Louvre, se queda observando a dos niños que están jugando: uno de los dos raspa con un alfiler la extremidad de una viga y el otro con la oreja contra la otra extremidad está escuchando y percibe el ruido reforzado. Para Laennec es la “Iluminación”. Al llegar a la casa de su paciente, Laennec enrolla un cuaderno de papel y lo utiliza para escuchar el ruido del corazón de la joven. Laennec acaba de descubrir el principio de la auscultación mediata.
En aquel entonces, el diagnóstico se establecía únicamente por un interrogatorio: el médico tomaba el pulso pero no lo contaba, se contenta con describirlo. Por eso, no había ningún dato objetivo sobre la enfermedad. Después de este descubrimiento, Laennec vuelve al hospital Necker y moviliza a sus estudiantes. Estos fabrican en serie cilindros de papel y luego de diversas maderas labradas a torno, y los llaman estetoscopio (del griego “veo en el pecho”). Con su maravilloso oído de músico, el maestro se pone a escuchar el pecho de los mil enfermos que hay cada año en sus cuatro salas de hospital. Toma notas, compara, sintetiza, y luego verifica atentamente durante las autopsias sistemáticas de los cuatro ciento enfermos que mueren cada año.
Así, el estetoscopio le permite describir los signos clínicos de enfermedades pulmonares. Se dedica a reconocer todos los ruidos normales y anormales de la respiración y de la transmisión de las voces en las diferentes enfermedades respiratorias y cardiacas. Ayudándose de la pectoriloquia (ruidos que revelan la existencia de cavidades pulmonares), relaciona estos signos con los caracteres clínicos de la enfermedad y gracias a la autopsia, los relaciona con las lesiones de los tejidos.
En aquella época, el conocimiento de las afecciones pulmonares es muy reducido. Se reagrupan muchas enfermedades bajo el nombre genérico de tisis. En un océano de ignorancia, el método de investigación se reduce a un reconocimiento del dolor y de los trastornos funcionales, el análisis de la respiración y de la expectoración. La tisis es, a la vez, tuberculosis y bronquitis, gangrena del pulmón y edema, enfisema y apoplejía. Se confunden pleuresía y pulmonía cuyos síntomas (fiebre, tos) se parecen. La congestión pulmonar no se conoce. En cuanto a los métodos, la palpación y la percusión solo dan muy pocos resultados. En lo que toca a las enfermedades del corazón, los conocimientos son aún más fragmentarios. No se cura, se observa a los enfermos y esperan su muerte.

Después, en 1819, a costa de una labor espantosa, Laennec escribe las 928 páginas de una obra que va a revolucionar el mundo de la medicina. Así, ha abierto el camino a la nueva medicina, y sus trabajos, enriquecidos desde entonces, nunca han sido discutidos.

La auscultación llegó a extremos de verdadero virtuosismo en un intento de diagnosticar precozmente las lesiones iniciales de la tuberculosis en los vértices pulmonares. Sucedía que la tuberculosis o sea la tisis pulmonar, destacaba como la enfermedad infecciosa con mayor mortalidad en Europa (7-8 de cada 100 defunciones), tenía una incidencia elevadísima y el tratamiento era decepcionante. En España, la mortalidad por tuberculosis se cifró en 500-600/100.000 habitante, llegando en el quinquenio 1901 a 1905 a la tasa astronómica de 962/100.000.

En determinados colectivos, por ejemplo el ejército, el hacinamiento en los cuarteles agravaba aún más si cabe el problema de la tuberculosis. Sin embargo, el misterioso origen de la enfermedad había sido desvelado en 1882 por Robert Koch, que consiguió por primera vez observar al microscopio y mantener vivos en cultivos adecuados, unos minúsculos microorganismos alargados como bastoncitos presentes en todas las lesiones tuberculosas, demostrando, además, sin ningún género de dudas, su especificidad etiopatogénica.
Quedando probada la etiología infecciosa de la tuberculosis, el paso siguiente era encontrar un fármaco para curarla, esa fue la hipótesis de Paul Ehrlich, en la búsqueda de su famosa “bala mágica”, es decir, el medicamento milagroso destructor de gérmenes sin lesionar las células del huésped; idea que le conduciría al descubrimiento del “salvarsán” para el tratamiento de la sífilis.

En 1854, el médico alemán Hermann Brehmer fundó en Göbersdorf (Silesia) el primer sanatorio destinado exclusivamente al tratamiento de los enfermos tuberculosos. La idea consistía en favorecer la curación mediante estancias prolongadas, por el efecto saludable del clima y del aire puro de las montañas. En pocos años los sanatorios proliferaron por toda Europa: Falkenstein (Alemania), Verter (Francia), Leysin y Davos (Suiza), etc. En España, antes de acabar el siglo XIX, funcionaban las colonias marinas de San Vicente de la Barquera y el sanatorio de Santa Clara en Chipiona. Aunque los principios en que se basaba la cura sanatorial eran muy simples, reposo psicofísico absoluto y sobrealimentación, el médico del sanatorio se convirtió en cierta manera en un especialista en enfermedades torácicas.
El Primer sanatorio destinado exclusivamente al tratamiento de los enfermos tuberculosos lo crea en 1854 el médico alemán Hermann Brehmer en Göbersdorf (Silesia hoy en día Polonia, perteneció a Alemania).
Mientras tanto, los sanatorios antituberculosos iban adquiriendo cada vez más relevancia, y algunos de ellos se convirtieron en grandes centros médicos – quirúrgicos dotados con todos los adelantos conocidos para tratar las enfermedades torácicas. No es casual el hecho de que en 1911 Spengler, director de un sanatorio en Davos, Suiza, publicara, junto con Brauer, los resultados de 102 casos tratados con neumotórax.

Al principio, siguiendo la idea de Forlanini de conseguir el máximo reposo posible del pulmón del enfermo, se practicaba el denominado neumotórax hipertensivo inyectando grandes cantidades de aire o de nitrógeno, pero en 1912 Ascoli demostró que no era necesario el colapso total para obtener el efecto deseado, dando así inicio al período de los neumotórax hipotensivos, e incluso en algunas ocasiones se realizaban neumotórax bilaterales simultáneos.

Poco tiempo después aparecieron en escena otras técnicas médico – quirúrgicas con las que se procuraba conseguir efectos similares a los del neumotórax. El neumotórax terapéutico contribuyó, además de otra manera al desarrollo de la Neumología.
El gran impulsor del broncoscopio fue el laringólogo norteamericano Chevalier Jackson. En 1890 inventó un esofagoscopio para extraer cuerpos extraños y pocos años después, gracias a su amplia experiencia en traqueostomías y manejo de estenosis traqueales postdiftéricas, comenzó a trabajar con broncoscopios no sólo con esta indicación, sino también para el diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades como por ejemplo, el adenoma bronquial y las atelectasias postoperatorias. En 1917 fue uno de los fundadores de la American Bronchoscopic Society, y en 1919 obtuvo el reconocimiento a su labor con una cátedra de Broncoscopio y Esofagoscopia en la Universidad de Pensilvania.

Mientras tanto, la lucha contra la tuberculosis adquiría dimensiones de verdadera cruzada mundial. La creación de asociaciones y campañas nacionales, con amplio soporte político, económico y social, en Inglaterra (1898), Francia (1901) y Estados Unidos (1904), contribuyó también en gran manera al desarrollo y popularización de la Tisiología.

En el aspecto preventivo de la tuberculosis urbana destacaba el avanzado programa del Departamento de Higiene de la ciudad de Nueva York, iniciado en 1900, que consistía en la declaración obligatoria de todos los casos, organización de salas, pabellones y hospitales antituberculosos, y construcción de laboratorios municipales donde se practicaba gratuitamente el examen de esputo a los presuntos enfermos.
En las primeras décadas del siglo XIX se va a producir como ya hemos mencionado antes un curioso fenómeno sin precedentes en la historia. La tisis, la enfermedad maldita, azote despiadado de todos los pueblos europeos sin distinción de edades, sexo, ni clase social, contra la cual no hay remedio seguro, el mal que, en definitiva, podríamos considerar como el cáncer de la época, se transforma en una enfermedad “de moda” de la mano de escritores y artistas, que la convierten en terrible compañera de sus héroes y heroínas, por la que acabarán sucumbiendo trágicamente, pero sin la cual muchas de sus acciones carecerían de sentido.

La exaltación alcanzará tal grado que, incluso, se llega a considerar a la “sensibilidad tísica” como el motor y fuente de inspiración fundamental de algunos genios del Arte, la Música y la Literatura, segados en la flor de la vida por la guadaña cruel de la tuberculosis.

Los motivos de este cambio de actitud hay que buscarlos en una vigorosa corriente intelectual y filosófica, denominada Romanticismo, que se extiende rápidamente por toda Europa. Recuerdos del pasado, deseo en vez de placer, porvenir incierto, etc. He aquí los ingredientes fundamentales para la melancolía y la depresión, que serían, en cierta manera, los rasgos psicológicos típicos del Romanticismo, determinantes no sólo de su forma de ser y de pensar sino, incluso, del hábito externo: aspecto enfermizo, palidez anémica, laxitud, llanto fácil, desesperación ante las contrariedades, tristeza y obsesión por la muerte, que desemboca a menudo en el suicidio justificado por ideales incomprendidos o por amores imposibles.
Como ya hemos comentado antes, los estragos causados por la tuberculosis en las grandes aglomeraciones urbanas europeas hacían necesaria una atención preferente por esta enfermedad, no sólo por parte de los médicos sino también por los gobiernos de los países afectados. Empiezan a construirse los Sanatorios Antituberculosos para realizar allí las curas sanatoriales.

Una de las más fervientes defensoras de la eficacia de la cura al aire libre y de la sobrealimentación fue Florence Nightingale (1820 – 1910), conocida como “La Dama de la Lámpara” en recuerdo de su heroica y abnegada labor como enfermera en la guerra de Crimea, donde bajo el tenue resplandor de una linterna auxiliaba por las noches a los cientos y cientos de heridos hacinados en los hospitales de campaña.

Florence Nightingale es la impulsora de la moderna enfermería hospitalaria, se curó a sí misma una tuberculosis pulmonar mediante las reglas higiénicas y trató durante toda su vida de difundir este método.

Muchos médicos eran partidarios de que el tuberculoso se tratase en su región lo más cerca posible de su casa, sin necesidad de grandes desplazamientos y además otorgaban mucha importancia a la cura de reposo al aire libre bajo la acción benéfica de los rayos solares, para lo cual los sanatorios disponían de extensas terrazas abiertas, protegidas de la lluvia y de la nieve, donde los enfermos pasaban la mayor parte de su tiempo.

Las tres reglas fundamentales en las que se basaba la cura sanatorial eran: el reposo físico y psíquico, la exposición al aire puro de las montañas y la sobrealimentación. A este último aspecto se le concedía una gran importancia, llegándose incluso a administrar dietas monstruosas del orden de 6.000 calorías/día, complementadas con generosas dosis de alcohol, sobre todo coñac, que se consideraba muy beneficioso para el tratamiento.
Normalmente en casi todos los sanatorios funcionaban igual, vamos a poner el ejemplo del Sanatorio de Falkenstein: Se levantaban a las 7,30 horas, media hora para su aseo personal. A las 8 el primer desayuno que constaba de: café o té con leche, pan con mantequilla, más dos tazas de leche, descanso y reposo con cura de aire en la galería - solarium, a las 10,30 segundo desayuno que consistía en pan con mantequilla, huevos frescos, una taza de leche, seguían con una segunda sesión en la galería de reposo hasta la hora de comer sobre la una de la tarde.

En la comida había potaje, entremeses, asado de carne, pescado blanco, legumbres, queso y frutas. Agua y vino como bebidas. De las 14 horas hasta las 16 hacían cura de reposo, era la más importante y estaba prohibido hablar. Después la merienda que consistía en pan con mantequilla y una taza de leche. Hora y media de paseo por los jardines para estar recostados en las tumbonas hasta las 19, hora de cenar: potaje, ensalada, legumbres, dos platos de carne, compota y vino y agua como bebidas. De 20 a 21 horas sesión de reposo y las 21 horas una taza de leche con coñac y a las 22 horas a dormir. Algunos administraban carne cruda hasta 300 miligramos/día.

Estas tremendas dietas provocaban con frecuencia intolerancias gástricas, en especial a los enfermos ya dispépticos o anoréxicos por el síndrome tóxico – infeccioso, siendo necesario en algunas ocasiones la sonda gástrica.

Otro de los aspectos curativos positivos de tener a los pacientes recluidos en los sanatorios era la importante función de aislamiento de los enfermos contagiosos, causa principal del mantenimiento de la endemia tuberculosa.

Las medidas higiénicas y profilácticas se aplicaban rigurosamente. Cada paciente estaba provisto de un reservorio individual para recoger sus esputos, de los que se inventaron varios modelos, vaso metálico de aluminio, de boca ancha de cierre superior hermético pero con apertura sencilla, etc. Se esterilizaban diariamente por ebullición.
Los primeros sanatorios se parecían más a hoteles de lujo que a instituciones hospitalarias y las estancias prolongadas sólo estaba al alcance de economías potentes. Por tal motivo pronto se vio que poca incidencia tendrían en la lucha antituberculosa si no se creaban establecimientos asequibles para las clases sociales menos privilegiadas.
LA FIESTA DE LA FLOR 1912
A San Sebastián le cabe el honor de implantar por primera vez en España la que se denominó “Fiesta de la Flor”. Se trataba de una cuestación cuyos fondos se destinaban a la Lucha Antituberculosa. La idea fue lanzada por el representante del Uruguay, en el II Congreso Internacional contra la Tuberculosis, de 1912, que como acabo de decir, tuvo lugar en nuestra ciudad. Ese mismo año, gracias a la iniciativa del Dr. Emiliano Eizaguirre tuvo lugar la primera Fiesta de la Flor, y ciudades como Madrid y Bilbao, imitaron esta iniciativa donostiarra.
En La Voz de España con fecha 13 de agosto de 1947, se cita la recaudación que con motivo de “La Fiesta de la Flor” se ha recogido y como han distribuido la ayuda entre todas las entidades de Guipúzcoa:
Fiesta de la Flor 338.737,20 pesetas
Tómbola 94.344,03 pesetas

Y el dinero se reparte entre los Sanatorios de Nuestra Señora de las Mercedes, el Sanatorio 18 de Julio Andazárrate, el Pabellón Doker de Tuberculosos del Hospital Civil u Hospital de San Antonio Abad, Hospital Tolosa, Dispensario de la calle Prim, el Sanatorio Nueva España de Eibar y para el sostenimiento de 140 camas. En total había 2.109 camas para enfermos de tuberculosis en toda Guipúzcoa.

Y en el Diario Vasco del 4 de Agosto de 1955 reza así: “La Fiesta de la Flor” se celebrará el próximo día 15; se celebrará en nuestra ciudad de San Sebastián. La gran labor que realiza el Servicio Antituberculoso es de sobra conocida, gracias a la generosidad del pueblo donostiarra, junto a la que aporta la nutrida colonia veraniega.
El terrible mal de la tuberculosis es preciso atajarlo por todos los medios a nuestro alcance, y para ello nada mejor que ofrecer un donativo para que los servicios montados a tal efecto, puedan desarrollar su labor a plena satisfacción.
El próximo día 15 tendremos ocasiones de poner de manifiesto nuestra preocupación por los que sufren atacados por esta peligrosa enfermedad.
Seamos generosos.

En 1.970 se celebró en San Sebastián el 3º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Patología Torácica (SEPAR), cuya organización recayó fundamentalmente en el equipo médico del hospital. Ese mismo año se incluyó en el Plan Nacional M.I.R., con docencia en neumología.
Historia y antecedentes del Hospital de Amara San Sebastián. Antiguo Sanatorio Antituberculoso.- Manuel Solórzano
http://www.enfersalud.com/amara/
http://www.euskonews.com/0227zbk/gaia22702es.html
Amarako Ospitalearen historia eta aurrekariak
http://www.euskonews.com/0227zbk/gaia22702eu.html

MÉDICOS QUE HAN PASADO POR EL HOSPITAL DE AMARA
Los Médicos que han pasado durante años por el hoy Edificio “Amara” del Hospital Donostia han sido:
José Luis Martínez de Salinas y Salcedo; Luis Fernando de Castro García; Germano Martínez de Salinas y Salcedo; Ángel Juan Fernández Gutiérrez; Manuel Juanes González; Eduardo Carlos Nafría Inciarte; José Francisco Javier Etura y Urruzmendi; Miguel Ángel Villameriel Meneses; Carlos Alberto Lacasa; Luis Marco Jordán; Javier Labayen Berdonces; Rosa Berdejo Lambarri; Vicente Candina; Gonzalo Vivanco; María Castillo; José Esteban Ciruelos; Javier Laparra; José Miguel Tirapu; Joaquín Lineo; Eduardo Clave; Eva Rua y Dra. Vidal, Carlos Salinas, Dr. Balenciaga; Itziar Izaguirre. Dr. Furest; Dr. Teller, Dr. Pinilla, Félix Esteban; José Eulogio Gutiérrez; Mª Asun Celaya; Fito Herrero; José Francisco Garmendia; Pedro Cosmes; Antonio Barrios; Antonio Cabarcos; Alejandro Joral; Felicitas Villas; Pedro Aranegi; Koldo Salinero; Paz Córdoba y Juan Aycart. Posteriormente vienen más facultativos. Boticario: Iñigo Aguirre Zubía. Microbiólogo: Javier Barrenetxea Maiztegi.

A.T.S Y ENFERMERAS
Remedios Ruiz Infantes; María Jesús Gorrochategui Zabarain; María Teresa Cabezas Fraile; Salustiana Nalda Gil; Sor Isabel Villanueva Erviti; Sor Gregoria Uranga Azcarreta; Sor Teresa Urteaga Iriberri; Sor Teodora Cortés Lasierra; María Rosa Besné Oliva; Ana María Ugarte Beguiristaín; María Pilar Muñoz Múgica; María Luisa Ayestarán Soroeta; Sor Josefa Fernández Pérez; Isabel Pedrosa Morillo; Sor Ana Francisca Peña Alberdi; Sor Amparo Atucha Urtizberea; María Mercedes Zapiain Atucha; María Bernarda Aguirrebengoa; María Asunción Sagredo Sanz; María Begoña Avalos Ochotorena; Pilar Baztarrica; Esperanza González; Carmen Oyón; Rosa Aguirre; Coro Alcorta; Nerea Txakartegi; Tere Beares; Emilio Casares; Cándi Cue; Charo Fernández; Ana Galán; Mª José García; Mª Ásun García; Cristina Goikoetxea; Agurtzane Insausti; Mª Jesús Inza; Isabel Izaguirre; Anunciación Jiménez; Carmen Loyarte, Pili Martín; Ana Mugika; Mª Sol Otegi; Rosa Pascual, Ana Redondo; Mª Mar Ruiz; Amparo Saldaña; Lourdes Saldaña; Mª José Santamaría; Txaro Sanz; Manuel Solórzano; Puri Tena; Ana Urresti, Mª José Zufiaurre; Nuria Durán; Elena Legorburu; Vicenta Nogales; Elena Pérez; Eugenia Garmendia; Elisabete Makazaga; Carmen González; Gurutze Arregui; Ana De Miguel; Leonor Munárriz (Directora de Enfermería). Después de estos años han trabajo muchas más enfermeras y enfermeros en dicho hospital.

Hoy en día el Edificio “Amara” del Hospital Donostia está totalmente reformado y habiendo cumplido ya sus primeros 50 años.
La apasionante historia de la medicina y la enfermería en Tolosa (Gipuzkoa). Artículo publicado el día 25 de abril de 2009
http://enfeps.blogspot.com/2009/04/la-apasionante-historia-de-la-medicina.html
Libros consultados
La Tuberculosis a través de la Historia. Jesús Sauret Valet
Historia de la Terapéutica Inhalatoria. Jesús Sauret Valet
Cien Años de Neumología. 1900 – 2000. Jesús Sauret Valet

Agradecimientos
Jesús Sauret Valet
SEPAR
Laboratorio Pfizer, S.A.
Laboratorio Ancora S.A.

Fotos: Las fotos están escaneadas de los mismos libros que cito, de Internet y de mi colección particular.

Manuel Solórzano Sánchez
Enfermero Hospital Donostia. Osakidetza /SVS
masolorzano@telefonica.net

2 comentarios:

Cogitare em Saúde dijo...

Enfermeiros Portugueses em greve por melhores salarios durante 3 dias com uma taxa de adesão de 95 % .

Jorge Cruz dijo...

Interesante para el curioso y copleto para el estudioso
Un abrazo