domingo, 10 de enero de 2010

EL HOSPITAL DE NAVARRA Y EL DESARROLLO DE LA CIRUGÍA

1854 – 1968

Este libro realizado por el Dr. Javier Álvarez Caperochipi, nos trae buenos recuerdos de cómo empezó el Hospital de Navarra, y sus comienzos en la cirugía. Está editado por el Gobierno de Navarra y tiene 143 páginas.

Javier es doctor en Medicina y Cirugía, especialista en Cirugía General. Residente y Adjunto del Hospital de Navarra entre 1964 y 1975. Jefe Clínico en el Centro Ramón y Cajal de Madrid entre los años 1975 a 1982. Jefe de Departamento de Cirugía del Hospital Donostia desde 1982 hasta su jubilación en el año (30.11.2008). Ha sido Presidente de la Academia Médico – Quirúrgica de Gipuzkoa. Ha formado parte del Comité Científico de la Asociación Española de Cirujanos; del Comité Editorial de las revistas de Cirugía Española, Barcelona Quirúrgica y de “The World Journal of Hernia”. Autor de varios libros de cirugía, “Cierres de laparotomía”, “Cirugía de la pared abdominal” y de 86 artículos en revistas de la especialidad. Premio 2005 de la Fundación Sanitas de relatos literarios cortos. En el año 2007 presidió la XVI Nacional de Cirugía que se celebró en San Sebastián.

En su último libro hasta ahora conocido, nos dice en su dedicatoria el bonito agradecimiento a los compañeros que le precedieron y dice así: A la memoria de Fermín Irigaray, Juan Lite, Avelino Álvarez, “santo y seña” del Hospital durante más de medio siglo, y a cuantos participaron en el mismo empeño. (Avelino Álvarez fue su padre).

Nos decía que la “cirugía” es una especialidad de la medicina que tiene la particularidad de que su acción curativa se realiza a través de la mano del operador, por lo tanto, se dedica a estudiar de preferencia aquellas enfermedades, que en el transcurso de su evolución pueden beneficiarse de la actuación directa del cirujano.
La palabra cirugía – kheirourgia procede de kheir (mano) y ergon (obra). Aquí me quiero referir en todo momento, al citar el genérico el término cirugía, a la cirugía general como rama troncal principal, que unificaba a todo el cuerpo de conocimiento y de la que saldrán con el tiempo las especialidades.

Los antecedentes del Hospital de Navarra hay que buscarlos en el Hospital General de Pamplona de la Misericordia, en funcionamiento desde el siglo XVI, un antiguo y viejo hospital de múltiples funciones (hospital, albergue, asilo, venta ambulante y cementerio). En 1854 pasa a denominarse Hospital de Navarra y se convierte en un hospital estrictamente médico de ámbito provincial. Este edificio renacentista fue construido en 1547 y fue hasta 1932 el Hospital General de Nuestra Señora de la Misericordia, su portada plateresca y su iglesia renacentista con bóveda gótica estrellada fue levantada en 1550 y enriquecida con cuatro retablos.

Un siglo es un período largo, en el que acontecen muchas situaciones especiales que inciden en la vida del Hospital. Cuatro guerras civiles, dos conflictos mundiales, cambios en las políticas sanitarias, el Seguro Obligatorio de Enfermedad; descubrimientos brillantes de la ciencia, los antibióticos, anestesia general, las transfusiones de sangre y creación en vecindad de otros hospitales de alta calificación.

Para una ciencia que ha encontrado el camino de su desarrollo, ciento veinticinco años en casi un infinito. Heraclio de Éfeso, decía: “No puedes meterte dos veces en el mismo río porque nuevas aguas están constantemente fluyendo junto a ti” y Núñez Puertas hace pocos años afirmaba “El cirujano en el curso de su ejercicio profesional, se verá obligado a cambiar de dos a tres veces, todo su caudal de conocimientos”.
Leer y releer la historia de la Medicina, ha sido uno de los buenos consejos recibidos, ayuda a situarse, a entender mejor las enfermedades, a no repetir errores; Cushing instaba a sus discípulos a conocer toda la evolución de los conocimientos antes de ejercer y mucho antes de investigar; Marañón utilizaba los textos de historia de la Medicina, como libros de cabecera y reconocía que aparte de serenarle el ánimo, siempre le aclaraban las ideas.

En el prólogo su amigo y compañero José Miguel Lera Tricas, resumía aportando la pasión de Javier por su profesión y por la escritura reflejando en este libro un estilo ameno y eficaz que convierte en premonitoria y especialmente afortunada la primera frase del autor: “Tengo una bonita historia que contar…”. Sea en buena hora.

Es imposible e impensable que pueda resumir su magnífico libro en este pequeño trabajo en minúsculas, pero vamos a intentar resaltar lo que nos parece más relevante o más bonito para su lectura.

El siglo XIX fue una centuria nefasta, hubo de soportar epidemias graves como la fiebre amarilla, tifus, viruela, cólera, tuberculosis, etc. La cirugía apenas acababa de alcanzar la categoría de ciencia. En aquellos “felices días”, la vida de la mayoría en expresión de Thomas Hobbes era “mezquina, brutal y corta”. Muchos miles de personas morían cada año, de forma prematura, por culpa de la época que les había tocado vivir y del poco desarrollo de la medicina.

En la primera mitad del siglo XIX la cirugía era una rama menor de la medicina, con muy poca actividad, malos resultados, ubicada en los sótanos de los hospitales, en zonas de dudosa salubridad, atendida en el postoperatorio por personal no cualificado. El dolor era inevitable, el olor a “pus loable” era consustancial con el resultado inmediato de las operaciones, la sala de operaciones mal iluminada tenía en el suelo serrín para poder absorber la sangre y el pus.


En 1874 Sir John Erichsen, afirmaba: “Un cirujano sabio y humano, jamás operaría el abdomen, el tórax o el cerebro. En el actual estado de la cirugía, la idea de abrir el abdomen y cerrar la incisión es demasiado utópica”. Uno de los mejores cirujanos de la historia, Billroth, comentaba en 1883 “El cirujano que intente suturar una herida del corazón, debe perder para siempre, el respeto de sus colegas”.
En el último tercio de siglo, todo iba a cambiar; bastaron los primeros efluvios del éter y del cloroformo, para empezar lo que se denominó “victor dolore” (la victoria sobre el dolor) reforzada años más tarde con la aparición de los anestésicos locales. La sala de operaciones dejaba de ser un centro de tortura.

Louis Pasteur descubriría al mismo tiempo, que existían microorganismos causantes de infecciones, que se podía hacer desaparecer del campo operatorio. De los trabajos de Pasteur se deducía, que la infección quirúrgica y el famoso “pus loable”, no era por mala suerte ni por culpa del destino, sino que era debida a los gérmenes que pululaban por todos los lados y contra los que había que luchar con todos los medios. El propio Pasteur diría: “Si yo tuviera ese honor de ser cirujano, utilizaría instrumentos de una limpieza perfecta, lavaría mis manos con escrupuloso cuidado, y emplearía hilos, gasas o vendas, sometidos a una campana de aire caliente de más de 130 grados”. Había nacido uno de los pilares donde se asentaría la cirugía: La asepsia.

En este despertar de la cirugía, Navarra tuvo un representante muy destacado en la figura del Profesor Alejandro San Martín Satrústegui, de Larrainzar del valle de la Ulzama, Catedrático de Madrid, del Hospital San Carlos (1883 – 1908), primer maestro de maestros, que publicó su tratado de la especialidad “Curso de Patología Quirúrgica, lecciones de Cátedra”; compendio de todas las posibilidades de la especialidad. Libro de estudio obligado de la época, que será citado siempre por sus discípulos, entre ellos por el propio Gregorio Marañón.
Habían existido tres montañas insuperables, que habían retrasado el desarrollo de la cirugía: el dolor, la infección y la manera de evitar y resolver las pérdidas sanguíneas. Vencidos los tres escollos comienza en expresión de Jürguen Thorwald el “triunfo de la cirugía”, aunque otros prefieren el término “revolución quirúrgica”, o simplemente “cirugía científica”.

Los hospitales de la tradición medieval, tenían un significado diferente a los actuales, el término hospital deriva del latín hospidium – hospedaje. Eran establecimientos de atención a los pobres y necesitados, de ejercicio de la caridad; también se trataban las enfermedades de los pacientes sin medios económicos o sin apoyos familiares. No existía la cultura de hospitalización y los enfermos normales eran atendidos de preferencia en sus domicilios. Se puede añadir que además existía un cierto rechazo social y recelo a esta forma de “casa de acogida”. En la literatura nos encontramos con muestras claras de lo que acabamos de decir; se escribe del hospital como: “la mansión de la pena”, “la sima de la miseria”, “el lugar de horribles sufrimientos, con mendigos que yacen juntos y mueren agotados por el hambre y las necesidades”.

Durante el siglo XIX fue cambiando este concepto y se fue sustituyendo por el de hospital de fines estrictamente médicos, de atención exclusiva de la salud de todos los ciudadanos, no solo de los pobres o necesitados; y a finales de siglo se comenzaría a construir nuevos establecimientos con nuevos objetivos. Serán hospitales formados por pabellones independientes; edificios de dos o tres alturas, con salas para albergar sin agobios camas para treinta pacientes, con amplios ventanales para favorecer la ventilación la entrada de luz y sol, con patios y jardines para disfrutar de una vista agradable del entorno, construidos según las normas del Congreso de Higiene de Bruselas de 1875, y según modelo europeo (Hamburgo, Lieja) o americano (Baltimore).

El Hospital General de Pamplona también llamado Nuestra Señora de la Misericordia, fue fundado en 1556 por Remigio Goñi, ocupaba una superficie de 2.600 metros, dependía del Ayuntamiento, disponía de 400 a 600 camas, y en su interior estaban divididas en salas con nombres como estos: Santa Ana, Santa Marta, Convalecencia, Soledad, Padre Eterno, Santiago, distribuidas por edades y patologías: varones, hembras, niños, tísicos, convalecientes y dementes.
El hospital disponía de cementerio propio a un lado de la Iglesia y también en el subsuelo de la capilla. Estos hábitos se mantuvieron hasta 1808.

Este hospital ha sido referencia obligada de la vida de la ciudad durante varios siglos, ha sido al mismo tiempo: hospital, asilo, albergue, centro de acogida y también ha cubierto la crisis de otras instituciones. Su misión como hospital para pobres y necesitados no la perdió nunca, conforme fueron pasando los lustros fue poco a poco cumpliendo funciones de hospital asistencial de enfermos.

Entre las Ordenanzas del Hospital de 1730 se señalaban los deberes de los médicos y de los cirujanos. Los primeros son de una escala superior, y en relación a los cirujanos se dice: “Deberán ser aprobados por el Colegio San Cosme y San Damián de la ciudad y después seleccionados por un comité del hospital en atención a méritos e inteligencia. Una vez conseguida plaza. Deberán curar a los enfermos “por sí mismos”, dos veces al día los tendrán que ver, sin delegar en mancebos; actuarán con sosiego y caridad y consultarán entre ellos los casos difíciles”. Sin tener una dependencia completa de los médicos, recabarán su consentimiento para alguna de las prácticas. Por aquellas fechas el Protomédico Doctor Sagaseta denunciará el exceso de algunos cirujanos en practicar sanguijuelas sin permiso de los médicos. Se exigía a los cirujanos ser limpios de sangre, que significaba no tener entre los ascendientes: judíos, herejes, moros, penitenciados y agotes.

En 1757 la nomenclatura era diferente, por ejemplo al esófago le denominan tragadero y al estómago vejiga. Sin embargo los conocimientos de cirugía y sus técnicas operatorias son rudimentarias con expresiones como calenturas malignas, vómitos ígneos, cólicos compulsivos, desajuste de humores, etc.

En aquellas épocas los cirujanos se dedicaban a practicar sangrías, aplicar sanguijuelas, ungüentos, tratamiento y cura e las heridas, también realizaban amputaciones de dedos, pies o piernas; y también al afeitado y corte de pelo, los cirujanos barberos.
En 1849 se inaugura el Hospital Militar, empujado por las circunstancias bélicas asumirá desde su nacimiento un gran protagonismo. En sus primeros años de guerras carlistas, en los tiempos de Nicasio Landa, será referencia universal de comportamientos humanitarios de la guerra “La Caridad en la contienda”, también en las técnicas del traslado de los lesionados, en los primeros auxilios y en los tratamientos en los centros de internamiento.

A partir de 1854 pasa a depender de la Diputación de Navarra, no pudiendo escoger peor momento para hacerse cargo, van a suceder una serie de calamidades consecutivas que no van a dejar espacio para una buena planificación, algunos lo dominaran como hospital de epidemias o “delirio de guerras tifoideas”.

Este hospital estaba formado por dos pabellones rectangulares unidos en forma de escuadra, con planta baja y tres alturas y la Iglesia de la Misericordia, en paralelo con una de las alas del hospital. En el sótano estaba la botica, en el bajo las cocinas y el lavadero, y en las tres plantas las salas de hospitalización. Junto a la Iglesia estaba el antiguo cementerio, que ya se encontraba fuera de uso. Lo primero que hicieron los gestores en 1871 fue hacer el reglamento de régimen interior, que luego lo fueron modificando.

En uno de los artículos dice: los cirujanos son responsables de todo el personal auxiliar que acuda eventualmente a la sala de operaciones. Queda claro que las operaciones se realizaban de cuando en cuando, no existiendo personal fijo para su atención; este había que improvisarlo sobre la marcha. Se cita la figura del “Practicante Mayor”, encargado de la conservación del instrumental operatorio, que puede llegar a sustituir al cirujano jefe en la visita a la sala y que en alguna ocasión llegaría a atribuirse funciones de operador, teniendo que ser llamado al orden.

Nicasio Landa Álvarez, hijo de Rufino Landa, será el fundador de la Cruz Roja, un personaje que eclipsará a todos los de su época. Era médico militar y sus acciones vendrán dirigidas desde el Hospital Militar de Pamplona, pero su fuerte personalidad y los graves conflictos en Pamplona, le facultarán para extender sus decisiones hasta el Hospital Provincial.

Nicasio en el encabezamiento de uno de sus informes decía: Desde el momento que un soldado cae herido, la pie de su bandera, se convierte en un ser sagrado.
Con ocasión de la batalla de Oroquieta, se pone por primera vez en práctica, el espíritu de neutralidad del herido, estos, sean del ejército de la nación o carlistas, son trasladados al Hospital Militar. Cuando se encuentra saturado, sin sitio, se habilitaran otros centros de la ciudad. El Hospital provincial dedica una sala entera para los heridos y la atención a los mismos es llevada directamente por Nicasio Landa y otros médicos cirujanos. Las guerras carlistas no sólo produjeron heridos, también aportaron calamidades. Las tropas carlistas cortaron el suministro de agua a Pamplona (1874), y los ciudadanos se vieron forzados a abastecerse sin control sanitario del agua del río Arga y de pozos particulares; la consecuencia fue una grave epidemia de disentería tífica y paratífica con alta mortalidad. Afortunadamente Salvador Pinaqui solucionó pronto el problema al encontrar un nuevo manantial de agua potable cerca del río, que fue bombeada a la ciudad.

La guerra carlista terminaría, pero apareció con gran virulencia en 1885 el cólera. En España con una población de 15 millones fallecieron 800.000 y en Navarra en particular este brote afectó a 12.896 personas, falleciendo 3.161.

A principios de siglo, comienzan unos años de tranquilidad social, de desarrollo industrial, de avance de la construcción, de asentamiento en Pamplona de varias órdenes religiosas femeninas. “El Hospital” se ha convertido en un centro asistencial puro consolidado, especializado en el tratamiento de enfermedades de atención médica, apoyado en una administración eficiente.

La tranquilidad no va a ser completa, otra enfermedad antigua grave, va a incidir de forma importante en el cambio de siglo y se va a instalar hasta después de finalizada la guerra civil española de 1936, se trata de la tuberculosis, también conocida como tisis o peste blanca, menos espectacular que el cólera pero más dañina. Afectará de forma endémica a todo el país, será una de las causas más importantes de mortalidad de la población, 40.000 muertes por año en España, equivalente al 10 % de todas las defunciones.
El cirujano siempre había sido un obrero menor dentro de la profesión sanitaria, en los primeros años sin estudios “cirujano – barbero”, después con una titulación de menor categoría que la del médico. La figura académica del cirujano se potenciará en la segunda mitad del siglo XIX, al igualar los estudios con los médicos. En 1886 un Real Decreto del Ministerio de Fomento, unifica y simplifica los estudios de Medicina, desapareciendo las diferentes titulaciones. Con este decreto todos los licenciados en medicina, son a la vez médicos – cirujanos.

Por ello dejan las antiguas funciones de médico – barbero en manos de los “practicantes”.

Los “Practicantes” serán unos personajes importantes en la vida del hospital, sobre todo después de que los cirujanos equiparen su titulación con los médicos. Esta última coyuntura hará que los practicantes asuman alguna de las funciones de los antiguos cirujanos y además se conviertan en los mejores colaboradores de los mismos. En 1885 conseguirían su título oficial.

Se conocían dos ramas de Practicantes, los “aparatistas” que se encargaban de dietas, curas, baños, y los “topiqueros” que acompañaban en la visita, realizaban las sangrías y aplicaban las sanguijuelas; también había “practicantes de farmacia” que elaboraban los medicamentos que se prescribían, a las órdenes del farmacéutico.

Manuel Ajarnaute, Nicolás Labayen, Benito Moratel, Créspulo Segura, son alguno de los nombres de practicantes de cirugía que hemos encontrado en los Archivos. En 1924 el sueldo de los practicantes era de 2.000 pesetas brutas al año y en un comunicado interno se anotaba, que era más práctico contratar a las monjas que hacían el mismo trabajo pero resultaban mano de obra mucho más barata.

Capítulo aparte es el llamado “Practicante Mayor”, profesor de cirugía de segunda clase, encargado del mantenimiento y cuidado de la sala de operaciones. El primero de ellos fue José María Larrayoz.
Entre 1880 y 1940 se instalaron en Navarra 54 órdenes religiosas que se dedicarán de preferencia a la enseñanza y al cuidado de los enfermos. Destacarán Las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl y Las Siervas de María.

Con anterioridad a las órdenes religiosas organizadas existieron: Freires, beguinas, beatas, mulieres sanctae; se trataba de organizaciones seglares sin votos, que cumplieron voluntariamente y durante muchos años unas misiones muy necesarias.

En una entrevista realizada por el Diario Vasco a Javier nos decía que: Antes. «El cirujano antiguo era un hombre muy especial. Tenía que ser muy rápido cuando operaba, porque si no los enfermos se morían por la anestesia. Era muy agresivo, un poco orgulloso y vanidoso» ¿Y su repercusión social? «La sociedad lo adoraba porque lo veía como un ser muy importante. No deja de ser curioso que cuando la gente se moría de apendicitis, hace unos cien años, el cirujano era el profesional más importante. Eso sí, no era un científico».

Agradecimiento: Lurdes Ubetagoyena Amado. Responsable de Prensa de Sanidad de Gipuzkoa y Jefe de Comunicación del Hospital Donostia.

Fotos: Las fotos están escaneadas del mismo libro y de Internet.

Manuel Solórzano Sánchez
Enfermero Hospital Donostia. Osakidetza /SVS
masolorzano@telefonica.net