LA HOSPITALIZACIÓN DE LOS ENFERMOS CONTAGIOSOS
La idea de la contagiosidad de ciertas enfermedades se pierde en la noche de los tiempos, encontrándose ya en los más antiguos libros sagrados referencias varias de pestes y contagios; y es fácilmente comprensible que, a la par que nacía y se desarrollaba la asistencia pública de los menesterosos, las colectividades pensaran en la conveniencia de defenderse contra las enfermedades contagiosas, aislando en hospitales especiales a estos enfermos.
De estas enfermedades, unas hacían apariciones temporales periódicamente, y otras constituían un azote constante de la Humanidad en los antiguos tiempos, siendo la más importante, entre las últimas, la lepra. Por ésta comienza la defensa pública contra las enfermedades contagiosas mediante la creación de las leproserías.
En el siglo VIII se crean las primeras leproserías en Francia; en el año 869 aparece la primera de Irlanda, y en los años 1007 y 1067 se establecen las de Málaga y Valencia; se organizan en Italia, Inglaterra, Países Bajos, Noruega y Suiza, siendo tal la actividad en su establecimiento del siglo XI al XIII, que en este último siglo, según Hirsch, existían en Francia unas 2.000 leproserías y unas 19.000 en toda la cristiandad.
La lepra, que bien por la influencia de las Cruzadas, o por otras razones, había adquirido tan amplio desenvolvimiento en los siglos mencionados, se mantuvo con carácter endémico en toda la Edad Media, y comenzó a decrecer en la Moderna, desapareciendo progresivamente la mayor parte de las leproserías, hasta quedar reducidas a las conocidas actualmente en aquellos países que, como España, todavía padecen, aunque en menor grado, la lepra como enfermedad endémica.
Pero si las enfermedades contagiosas, crónicas y endémicas, como la lepra, estimularon la defensa de las colectividades, no ocurrió lo mismo con las enfermedades contagiosas agudas de carácter endémico y menos con las epidémicas. En los periodos inter-epidémicos más o menos largos, olvidábanse fácilmente los males que causaron, y nadie se preocupaba de prevenirse contra nuevos ataques. Es preciso llegar al siglo XVIII para encontrar los primeros hospitales permanentes para otras enfermedades infecciosas que la lepra; según Murchison, a consecuencia de las numerosas epidemias de tifus exantemático que se desarrollaron en Europa por las múltiples guerras de este siglo, se fundaron gran número de hospitales para el tifus, sobre todo en Inglaterra, siendo el primero el establecido en Chester por el Dr. Haygartb. En 1745 se creó el Hospital Lock para enfermedades venéreas; en 1746 el hospital de Londres para variolosos, y en 1802 se erige el London Fever Hospital, primer hospital para toda clase de enfermedades contagiosas.
Al mismo tiempo comienzan a establecer salas para infecciosos en muchos hospitales generales, proceder que ha prevalecido en la mayoría de las naciones de Europa durante casi todo el siglo pasado.
Las diferentes epidemias de cólera que se extienden por toda Europa en el siglo XIX, obligan a la creación de hospitales para coléricos, que frecuentemente, al acabarse las epidemias, son destinados al aislamiento de enfermos contagiosos comunes.
Inglaterra, siempre a la cabeza en lo que se refiere a los problemas de la sanidad pública, ordena en su Sanitary Act de 1866, artículo 37, a las autoridades locales, que provean a la necesidad de recoger a los enfermos, preferentemente los infecciosos, aisladamente o asociándose varias autoridades, y esta orden es repetida en la Public Healht Act de 1875, artículo 131.
Gracias a estas prevenciones, de mil quinientas noventa y tres autoridades sanitarias inglesas, poseían medios para el aislamiento de enfermos infecciosos, en el año 1879, doscientas noventa y seis; y en el año 1895, de mil seiscientas cincuenta y tres autoridades, se encontraban en dichas condiciones, aisladamente o asociados, seiscientas treinta y una.
Durante el último tercio del siglo XIX los trabajos de Lister, Pasteur y Koch y sus numerosos discípulos, perfeccionan el concepto de la contagiosidad al esclarecer la etiología de la mayor parte de las infecciones; la necesidad del aislamiento se afianza cada vez más y se afinan los procedimientos de practicarlo, como veremos después, construyéndose cada vez mayor número de pabellones para el aislamiento de los enfermos infecciosos en los hospitales generales, que se pueden considerar como verdaderos hospitales para contagiosos en la parte correspondiente.
En la actualidad se puede decir que poseen hospitales especiales para enfermos contagiosos las principales ciudades de Europa y algunas poseen varios en relación con su población. Así, en París existen el del Instituto Pasteur y el Claude Bernard; en Londres hay quince hospitales de esta naturaleza, siendo los principales el Londonfever, el Parkfever, el Brookfever y el Pountain perm., y en Berlín, los pabellones de infecciosos de distintos hospitales que, como hemos dicho antes, constituyen verdaderos hospitales de aislamiento, como ocurre en el Hospital Virchow, que además está en íntima relación con el inmediato Instituto para enfermedades infecciosas de Koch, viniendo a ser, desde este punto de vista, una cosa análoga al Hospital del Instituto Pasteur de París.
En nuestro país está todavía por construir, que nosotros sepamos, el primer hospital permanente para enfermos contagiosos, fuera de las antiguas leproserías, no porque el azote de las enfermedades de esta naturaleza sea menor que en otros países europeos, ni porque el aislamiento en los hospitales generales sea suficiente, sino por el habitual retraso con que son aplicadas las conquistas científicas en España.
En lo que a Madrid se refiere, en determinadas épocas, en presencia de epidemias de cólera, viruela, tifus exantemático, etc., se han habilitado hospitales temporales, como el del Cerro del Pimiento, que eran abandonados tan pronto como la necesidad pasaba, recibiéndose de ordinario en el Hospital Provincial la mayor parte de los enfermos contagiosos, y algunos en los demás hospitales.
NECESIDAD DE LOS HOSPITALES ESPECIALES PARA CONTAGIOSOS
Si los enfermos comunes sólo interesan a la Administración pública desde el punto de vista benéfico, los de enfermedades transmisibles ofrecen además la circunstancia de constituir la principal fuente del contagio, y, por consiguiente, han de atraer en primer término la atención de la sanidad pública en el combate de dichas enfermedades, y ambos fines, el benéfico; más bien individual, y el sanitario, de carácter público, se realizan mucho mejor en el aislamiento bien conocido.
Lógicamente pensando, sin salirse de un terreno completamente ideal, si se aíslan los enfermos y sus excretas contagiosos, que llevan en sí los gérmenes de dichas enfermedades, y se someten las personas y utensilios empleados en su asistencia a una desinfección adecuada, para destruir los gérmenes que hayan podido recoger en sus relaciones con los pacientes los enfermos infecciosos serán tan inofensivos para la salud pública como los que no lo son; y si pudiéramos verificar el aislamiento de este modo de todos los enfermos, desde los primeros momentos del periodo de incubación hasta que dejan de ser portadores, se podría llegar a conseguir la total desaparición de las enfermedades infecciosas, exclusivamente humanas. Prácticamente, este ideal es irrealizable, por la imposibilidad del aislamiento de todos los enfermos, por la existencia de enfermos leves que pasan desapercibidos, porque los enfermos son conocidos y aislados cuando llevan bastante tiempo enfermos, y han podido producir numerosos contagios, y por otras muchas razones que no nos detenemos a enumerar.
El aislamiento de los enfermos infecciosos, unido a otras medidas preventivas, no permite conseguir el ideal de hacer desaparecer las enfermedades transmisibles, como se creyó antiguamente al establecer los lazaretos y los primeros hospitales para infecciosos, y se corre el riesgo de llegar a desconfiar de medidas y procedimientos eficaces, solamente por esperar de ellos resultados superiores a los que pueden dar, explicándose de este modo la reacción que hubo contra los hospitales de infecciosos en Inglaterra, al ver que no desaparecía la escarlatina, a finales del siglo XIX.
La eficacia del aislamiento de los contagiosos está perfectamente demostrada por las estadísticas. Según las publicadas por el Metropolitan Ayslun Board, en los diez años de 1860 a 1869, en que todavía no había sido establecido el Comité, y, por consiguiente, nada se había hecho para el aislamiento de los enfermos infecciosos, la mortalidad por millón de habitantes era de 278 para la viruela, de 1.018 en la escarlatina, de 895 en la fiebre tifoidea y de 186 en la difteria.
En los diez años de 1890 a 1899, es decir, cuando, como antes hemos indicado, los recursos para el aislamiento establecidos por el Comité habían adquirido un gran desenvolvimiento, las mortalidades correspondientes eran de 10, 200, 146 y 499, observándose una disminución, por consiguiente, de 268 por millón en la viruela, de 848 en la escarlatina y de 749 en la fiebre tifoidea, y existiendo aumento aparente en la difteria por el mayor número de enfermos bien diagnosticados, merced al perfeccionamiento del examen bacteriológico. Es decir, que prescindiendo de esta exacerbación aparente de la difteria, merced a los progresos del aislamiento disminuyó en Londres la mortalidad por enfermedades infecciosas en 1.522 por millón; lo cual supone unas 7.000 existencias arrancadas a la muerte por año, como justamente hacen observar Depage, Vandervelde y Cheval (La Construction des Hopitaux); y aunque el aislamiento de estos enfermos no sea la única causa, se ve su gran importancia por la estrechísima relación existente entre el número de enfermos infecciosos hospitalizados y la disminución de la mortalidad.
En Madrid, donde la mortalidad por enfermedades infecciosas figura a la cabeza de las estadísticas mundiales, y existen enfermedades que, como el tifus exantemático y la viruela, van desapareciendo en los Estados bien organizados, la necesidad de un hospital para contagiosos es en extremo urgente, sobre todo si se tiene en cuenta que, ni en buenas ni en malas condiciones, existen hospitales donde recogerlos, tropezándose con serias dificultades cuando la enfermería aumenta, y teniendo necesidad de instalar casi todos los años los hospitales temporales, que no reúnen las condiciones necesarias, a pesar de los mejores deseos.
FUNDAMENTOS QUE HAY QUE TENER EN CUENTA EN EL AISLAMIENTO DE LOS ENFERMOS
Para el aislamiento de los enfermos infecciosos no basta el llevarlos a los hospitales generales, con objeto de separarlos de los sanos. Con esto cometeríamos dos faltas gravísimas: expondríamos al contagio a los enfermos comunes, y a su vez, los enfermos infecciosos correrían el riesgo de contagiarse entre sí, adquiriendo infecciones mixtas, que agravarían notablemente su estado. Esto, que parece imponerse al espíritu como un axioma, merece una meditación detenida, porque no siempre ha sido visto de la misma manera.
Para las epidemias exóticas, fue admitido desde los primeros tiempos, pero para las endemias de carácter contagioso, solamente para algunas, como la lepra y la viruela, aparecía verdad evidente. Para las demás, todavía en la segunda mitad del siglo XIX, contra Murchison, que defendía la conveniencia de la separación de las distintas enfermedades infecciosas, Bristowe y Holmes y más tarde John Simón, suponían que la reunión en salas especiales de los enfermos de una enfermedad infecciosa, traía como consecuencia una agravación de la enfermedad, porque el germen parecía activarse por la acción recíproca de los diferentes casos de la misma enfermedad, y, además, era mucho mayor el peligro para el personal asistente, debiéndose admitir en las salas generales algunos enfermos de fiebre tifoidea, escarlatina, etc., pues si las salas eran bien capaces y estaban perfectamente aireadas, el peligro de los contagios dentro del hospital, llamados contagios interiores, era nulo.
De 1862 a 1865, según Murchison, el número de contagios interiores en el Fever Hospital, exclusivamente dedicado a enfermos infecciosos, fue de uno por cada 40 enfermos admitidos, en tanto que en los demás hospitales llegaba a uno por cada cinco enfermos admitidos, es decir, ocho veces más. Aunque el perfeccionamiento actual de los hospitales generales haya mejorado notablemente la cuestión de los contagios interiores, todavía tienen una importancia extraordinaria, precisamente en aquellas enfermedades contagiosas en las que más se ha discutido la conveniencia del aislamiento, y precisamente por el menor cuidado con que es practicado. Según Martin (“Higiène hospitalère”), en 1905 recibiéronse en los hospitales de infecciosos 7.067 enfermos, y de ellos eran contagios interiores de los distintos hospitales 878, o sea el 12 por 100, descomponiéndose del siguiente modo; el 5 por 100 en la viruela y el 5 por 100 en la difteria, para las que la conveniencia del aislamiento es universalmente admitida, y, por consiguiente, se cumple con bastante rigor; el 13 por 100, en el sarampión; el 15 por 100 en la escarlatina, y el 25 por 100 en la fiebre tifoidea, siendo, como se ve, mayor el tanto por ciento cuanta menor importancia se concede al contagio.
Es verdad, como dice el Dr. Rubinet, que muchos de estos contagios interiores no lo serán realmente, pues habrán ingresado en el hospital en período de incubación; pero aun descontando, por ejemplo, en el sarampión, todos los que enferman antes de los veinte días, encuentra en esta enfermedad un 15 por 100 de contagios interiores.
Gracias al aislamiento individual, practicado en el Hospital de Enfants Malades, pudo presentar Moizard en 1900 una estadística en que, de 5.016 niños asistidos de enfermedades contagiosas, sólo ocurrieron seis casos de contagios interiores de sarampionosos y uno en los diftéricos. En el Hospital del Instituto Pasteur, los contagios interiores han quedado casi por completo suprimidos, y lo mismo ocurre en casi todos los hospitales especiales para enfermos infecciosos.
Pero no solamente son peligrosos los enfermos infecciosos para los sanos y para los enfermos comunes, sino que lo son los sanos y los enfermos comunes para los infecciosos y éstos entre sí. Es bien conocido el hecho de que en algunas infecciones, como el sarampión y la escarlatina, son tanto o más peligrosas que las propias infecciones las complicaciones que surgen por infecciones secundarias, debidas a microbios comunes que se encuentran en los sanos o en otros enfermos sin producir casi trastornos; pues bien, será tanto más fácil el privar a dichos enfermos de tales complicaciones, si se les libra de la relación con sanos o enfermos y, sobre todo, de la proximidad de enfermos infecciosos que las padezcan ya. Así, la mortalidad por sarampión, que en los demás hospitales es de 12 por 100, ha descendido al 3 por 100 en el Hospital Pasteur y la de la escarlatina al 2 por 100.
Por último, el padecimiento de una enfermedad infecciosa no impide la adquisición de otras, y frecuentemente se padecen dos infecciones a la vez, y esto es otra razón para la separación de las distintas infecciones.
Según lo que acabamos de indicar someramente, para verificar un aislamiento eficaz será preciso aislar los enfermos infecciosos de los sanos, de los enfermos comunes y de los que padecen otras infecciones o la misma infección con mayor intensidad o con complicaciones (1).
MODOS DE VERIFICAR EL AISLAMIENTO PERFECTO DE LOS ENFERMOS.
El procedimiento ideal es el aislamiento individual absoluto tal como se practica en el Hospital del Instituto Pasteur; es decir: cada uno de los enfermos es colocado en una habitación independiente, y los médicos y servidumbre no pasan de una habitación a la otra sin haber verificado todas las operaciones necesarias para que al penetrar en la habitación próxima en que se encuentra otro enfermo de la misma enfermedad o de enfermedad distinta, no puedan ser vectores del contagio (2).
Este sistema es el mejor en los hospitales pequeños relativamente, y cuando se dispone de un personal auxiliar perfectamente instruido en las prácticas de la desinfección, como allí ocurre. Más tratándose de hospitales que han de contener gran número de enfermos, y en los que probablemente cada dolencia ha de proporcionar número para ocupar uno o más pabellones, es preferible practicar el aislamiento de los pacientes de cada enfermedad en pabellones distintos, procurando evitar la aglomeración, para lo cual, la sala mayor podrá contener solamente seis enfermos, y una tercera parte, por lo menos, serán box o habitaciones independientes, donde se pueda verificar el aislamiento individual de los más graves o de los que presenten complicaciones peligrosas para los demás enfermos.
Tratándose de un hospital para 600 o 700 enfermos, en nuestro país, donde la educación del personal auxiliar deja tanto que desear, no hay otro sistema posible que el de pabellones especiales para las distintas enfermedades, si bien ateniéndose a los principios dichos.
Este sistema de pabellones especiales, practicado en el Glande Bernard, en el Virchow y en muchos otros hospitales, presenta el grave inconveniente de que cuando el porcentaje de una determinada enfermedad disminuye, puede darse el caso de tener pabellones vacíos o casi vacíos, con todo su servicio, lo que encarece notablemente el mantenimiento de tales hospitales; pero esto se subsana casi por completo haciendo pabellones proporcionados a las necesidades de cada enfermedad, y además dispuestos de modo que sean intercambiables; es decir: que puedan ser dedicados, en todo o en parte, a unas u otras enfermedades, según las necesidades de cada momento.
EMPLAZAMIENTO DEL HOSPITAL
A medida que la necesidad del aislamiento fue apoderándose de los espíritus, se fueron separando los hospitales de las poblaciones y más los de infecciosos; pero esto tiene una limitación en las dificultades que las grandes distancias presentan para el transporte de los enfermos, del personal, de las subsistencias y de los materiales de todas clases.
Por otra parte, como el conocimiento, cada vez más preciso, de las causas de estas enfermedades y de la manera de transmitirse, hace posible su destrucción in situ, no habría inconveniente en construir hospitales de esta naturaleza en el centro de ciudades populosas, y lo están en París, Londres, Berlín, etc. Hay la excelente tendencia a construirlos en parques colocados en los límites de las poblaciones, con lo que, al quedar encerrados en el sucesivo desenvolvimiento de éstas, siempre resultan suficientemente aislados de las construcciones próximas.
NÚMERO DE ENFERMOS QUE DEBE CONTENER EL HOSPITAL
Según Parsons, en su obra Hospitales de aislamiento, el número de enfermos que debe contener un hospital de infecciosos es el de uno por mil del total de la población para la que se construye.
Según Martín, la cifra de enfermos asistidos en un hospital de esta naturaleza debe ser también de uno por mil, juzgando que un hospital como el de Pasteur de París, que consta de dos pabellones para contener 120 camas, pudiera bastar para las necesidades de una población de 100.000 habitantes.
Pero fuera de este criterio general, y ateniéndonos escuetamente a los datos referentes a Madrid, resulta que en los años de 1910 a 1915 han sido asistidos en el Hospital Provincial en Atocha, único casi en Madrid en que se admiten enfermos infecciosos, unos 210 enfermos diarios; por término medio, excepción hecha de las épocas de recrudecimientos epidémicos. Ahora bien; teniendo en cuenta que, aunque en menor escala, también en otros hospitales son asistidos enfermos infecciosos por tuberculosis, fiebre tifoidea, etc.; que el aumento anejo a la facilidad de entrada y al mejor servicio en el hospital ha de ser considerable; la creación de servicios que se puede decir que en el día de hoy no existen, como pabellones dedicados al tratamiento de enfermos diftéricos; y, por último, la ampliación de camas que lleva consigo el aislamiento de convalecientes y portadores de gérmenes, no tiene nada de exagerada la cifra de 600 a 700 enfermos, que corresponderían, según el cálculo de Martín y Parsons, a una población de 600 a 700.000 almas, que aproximadamente tiene Madrid.
SUPERFICIE NECESARIA PARA EL EMPLAZAMIENTO DEL HOSPITAL
Para tal cantidad de enfermos es necesario un espacio que no puede bajar de 240.000 metros cuadrados.
La Inspección francesa de Hospitales en el Ministerio del Interior da la cifra de 50 metros cuadrados por cama para un hospital general. El Local Government Board considera necesario un acre (4.046 metros cuadrados) para veinte personas, y, en general, la mayor parte de los autores están conformes en que cada cama debe poseer una extensión de cien metros cuadrados como mínimo. Ahora bien; estas cifras son exactas cuando se trata de un hospital general.
En lo que se refiere a un hospital de infecciosos, dada la necesaria separación y el aislamiento que debe haber entre unas construcciones y otras y entre el hospital y los edificios próximos de la población, el espacio debe ser necesariamente mucho mayor.
Y así tenemos que de los hospitales construidos hasta la fecha para enfermedades infecciosas, sobre todo en estos últimos treinta años, el Londonfeber, el más antiguo de todos, construido en 1848, posee 94 metros cuadrados por cama. El Fondain (Perm.), construido en 1893, posee 100 metros cuadrados por cama. Posteriormente, la extensión ha sido aumentada cada vez más. El Parkfeber de Londres, construido en 1896, posee 289 metros cuadrados por cama.
Naturalmente, que el espacio asignado a estos hospitales tiene que variar dentro de las conveniencias locales, y así, por ejemplo, el Hospital Claude Bernard, de París, construido en 1905 para 307 enfermos, posee 120 metros cuadrados por cama; pero la limitación de espacio en este caso ha sido forzosa, porque construido el hospital dentro de las defensas de París, era imposible habilitar más espacio, y están esperando la destrucción de estas defensas para poder ampliar sus servicios y darle la extensión debida.
En cambio, cuando las circunstancias son favorables, el espacio asignado es mucho mayor. El Hospital Blegdam, de Copenhague; construido desde el 76 al 83, para 180 enfermos, cuenta con 458 metros cuadrados por cama, y el Healte Inf. De Lemington, construido en 1899 para 22 enfermos, tiene 460 metros cuadrados por cama. Tomando como término medio la cifra de 200 metros cuadrados por cama, resultaría una extensión de 140.000 metros cuadrados para 700 enfermos permanentes; pero si tenemos en cuenta que este hospital ha de servir también para instalar en casos de necesidad un hospital transportable para la defensa de las grandes epidemias exóticas, no se puede menos de añadir a estos 140.000 metros cuadrados otros 100.000 que sirvan para la instalación de las barracas Doecker necesarias, quedando completamente justificada la cifra de 240.000 metros cuadrados, que a nuestro juicio, debe poseer el hospital de infecciones (2).
PLAN DEL HOSPITAL
Al describir los modos de verificar el aislamiento perfecto de los enfermos infecciosos, hemos indicado que éstos pueden tener perfecta expresión en el aislamiento individual en pabellones comunes. Tipo, el del Instituto Pasteur de París, y el de pabellones especiales para las distintas enfermedades. (Claude Bernard, Virchow, etc.).
Fácilmente se comprende que este último sistema, el más á propósito para un gran hospital, como el que se proyecta, ni aun perfeccionado por la distribución intercambiable de los pabellones puede ser suficiente para todas las necesidades (3).
Nosotros creemos que el Hospital de Epidemias, práctico para las necesidades de Madrid, debe responder a los dos tipos, según las distintas circunstancias de que nos vamos a ocupar.
1.- Un hospital de infecciosos debe poseer un pabellón destinado al aislamiento y a la observación de todos aquellos enfermos que lleguen al hospital sin diagnóstico preciso. En tanto que éste se verifique, no pueden ser adscritos a ningún pabellón especial, y tienen que permanecer más o menos tiempo en un pabellón común de tipo de aislamiento individual. Por consiguiente, se necesita un pabellón para observación, que tenga por lo menos cincuenta camas.
2.- Las enfermedades infecciosas que constantemente, al menos en Madrid, presentan casos, no pueden tener en todo tiempo destinado un sólo pabellón para ellas solas. Así, por ejemplo, la viruela representa en el Hospital Provincial de Madrid, del año 1910 a 1915, casi todos los meses de 30 a 40 enfermos. En algunos meses desciende de esta cifra; en otros, en cambio, en las épocas de exarcebación epidémica, asciende, llegando a presentar 80 o 100 enfermos. Parece lógico, pues, construir un servicio permanente de viruela para los 100 o más enfermos que constituyen las exacerbaciones comunes, pero con carácter intercambiable, de modo que cuando la enfermedad disminuya, se puedan dedicar a otras enfermedades exacerbadas. Esta conducta debe seguirse con todas las infecciones que exigen pabellones especiales, por ser permanentes, y como sus exacerbaciones raramente coinciden, resultarán fácilmente cubiertas todas las necesidades del hospital. Según esto, creemos que el hospital debe contener un pabellón de 60 camas, aproximadamente, para cada una de estas enfermedades: difteria, tifoidea, escarlatina y sarampión, y dos para la viruela.
3.- No es posible edificar pabellones especiales pava una porción de enfermedades, presentándose en casos raros, a veces uno en cada año, por ejemplo: el muermo, tétanos, antracis, rabia, triquinosis, meningitis cerebro espinal epidémica, disentería, intoxicación por carnes, pescados, etc., y lepra. Dado el concepto económico que debe informar la construcción del hospital, para el aislamiento de los casos que puedan presentarse raramente de todas estas enfermedades, proyectamos su construcción con aislamiento individual.
4.- Un elemento esencial en la lucha contra la tuberculosis, frecuentemente olvidado, es la disminución posible del contagio aislando en excelentes condiciones de hospitalización los enfermos tuberculosos, con tuberculosis abiertas. Desde que la declaración obligatoria de los enfermos tuberculosos se va imponiendo cada vez más, es lógico que a la declaración obligatoria siga inmediatamente el establecimiento de servicios hospitalarios y aislamiento para dichos enfermos, exactamente igual que ocurre en todas las enfermedades de que antes nos hemos ocupado, también sujetas a la declaración obligatoria.
La construcción, pues, de pabellones de aislamiento capaces de contener un gran número de enfermos tuberculosos, llenaría un doble papel: contribuiría al mejoramiento de los últimos períodos de la vida de estos enfermos, constantemente rechazados de casi todos los hospitales, y por otra parte, evitaría la formación de nuevos tuberculosos, disminuyendo el riesgo de que el bacilo tuberculoso que sale por la expectoración se reparta constantemente por todos los sitios.
Con arreglo a este criterio, y teniendo en cuenta que sólo en el Hospital General de Madrid hay hospitalizados por tuberculosis, en estos últimos periodos unos cien enfermos diarios, y que también existen muchos en los demás hospitales, creemos que en el hospital de infecciones debe existir espacio, por lo menos, para 200 enfermos tuberculosos de estas condiciones, distribuidos en cuatro pabellones de 56 enfermos cada uno.
5.- Existen numerosos enfermos, que, debiendo ser aislados, y no teniendo en las casas en que habitan condiciones favorables, se oponen de una manera decidida a ser trasladados al hospital, por el aspecto de beneficencia que tienen estas instituciones; más la experiencia que ha demostrado el Hospital General y en todos los que poseen salas de pago o de distinguidos, cómo muchas personas que antes rehusaron una plaza gratuita, van con gusto cuando se trata de las salas de distinguidos o de pago.
En el caso de un hospital para infecciosos, este tiene una importancia muchísimo mayor, porque cuanto mayor sea el número de enfermos que puede ser conducido al hospital, donde se puede mantener el aislamiento más perfecto, más facilidades encontrará la Sanidad Pública para el desenvolvimiento de su misión; en tanto que ahora, por falta de un sitio donde conducir a los enfermos, tiene que transigir en la mayor parte de las ocasiones con que permanezcan en sus casas, por malas que sean las condiciones que reúnan.
Claro es que tales enfermos serán de las enfermedades más distintas, y como en los primeros años no serán suficientemente numerosos para dar motivo a la construcción de varios pabellones, creemos que el asunto se resuelve edificando un pabellón de tipo de aislamiento individual donde tengan cabida estos enfermos de pago y los escasos de enfermedades poco comunes.
6.- Finalmente, es forzoso para la Sanidad Pública tener proyectado y preparado un sitio donde, en caso de grandes exacerbaciones de las endemias corrientes o la aparición de enfermedades exóticas, (cólera, peste o fiebre amarilla), puedan albergarse un gran número de enfermos. A este fin responde la preparación del terreno necesario y de los servicios precisos para instalar, en caso de necesidad, las “barracas Doecker” que posee el Parque de Sanidad civil, y que en la actualidad pasan de 50. Claro es que en el hospital permanente estarán todos los servicios necesarios para el mantenimiento de este hospital temporal convenientemente preparados.
Además de estos pabellones, exclusivamente dedicados a los enfermos, este hospital, como todos, necesita varios pabellones más donde se alojen todos los servicios auxiliares indispensables; son éstos:
a).- En todos los hospitales es de necesidad la existencia de un laboratorio destinado a los análisis clínicos; pero en un hospital de enfermos infecciosos adquiere una importancia mucho mayor, sirviendo para el diagnóstico precoz de muchísimos casos y para el estudio metódico de los convalecientes en averiguación del momento en que dejan de ser portadores de gérmenes y pueden salir del hospital sin constituir un peligro para el vecindario. Teniendo en cuenta que este laboratorio estará siempre en íntima relación con el Instituto de Alfonso XIII, donde las investigaciones relacionadas con esta clase de enfermos tendrán más amplio desarrollo, hemos reducido sus dimensiones a lo estrictamente preciso.
Las investigaciones del laboratorio juegan del mismo modo un gran papel en las autopsias, y por esta razón nos ha parecido conveniente la agrupación del laboratorio con el servicio de los muertos, en un mismo pabellón con el debido aislamiento.
b).- Otro servicio que adquiere una gran preponderancia en un hospital de esta naturaleza es el de desinfección. Creemos que la desinfección más eficaz es la que se practica inmediatamente a la propia fuente del contagio, en el mismo pabellón de los enfermos, y luego veremos que, en la medida de lo posible, somos fieles a este criterio; pero como la instalación de los grandes aparatos de desinfección en cada uno de los pabellones había de ser muy costosa y más todavía su funcionamiento, juzgamos preferible edificar un solo servicio de desinfección con grandes aparatos para todos los pabellones que la necesiten, sin que por esto se resienta su perfecto funcionamiento.
Nos parece íntimamente ligado con este servicio el de admisión de enfermos. En los hospitales generales la admisión puede hacerse en la portería; pero los enfermos infecciosos, por regla general, son más peligrosos en este momento, en que pueden llegar sucios con sus ropas contaminadas, que después de su recepción cuando han sido lavados y provistos de ropa limpia. Debe, pues, existir un sitio especial para la recepción de enfermos, donde, después de reconocidos por el médico, sean cuidadosamente aseados antes de pasar a los pabellones correspondientes, y a nuestro juicio, y en la conveniencia de no multiplicar los pabellones, ningún lugar mejor que el pabellón destinado a la desinfección.
c).- En un pabellón común disponemos de un gran número de servicios, a saber:
Dirección, habitaciones para los médicos, para el médico de guardia, habitación para el contador, contaduría, comisaria, habitación para el capellán, portería, farmacia, habitaciones para las Hermanas de la Caridad y para los enfermeros, cocina y distribución de alimentos.
d).- En otro pabellón inmediato al anterior agrúpanse los almacenes de ropas, colchones, muebles, etc., con los talleres correspondientes para la conservación y reparación del material, el garaje y un pequeño parque para incendios.
e).- Por último, en pabellón aislado, se dispondrá el lavadero de la ropa desinfectada.
De conformidad con estas bases, el hospital que proyectamos constará de:
2 Pabellones para 128 enfermos de viruel.
1 Pabellón para 50 enfermos de difteria.
1 Pabellón para 56 enfermos de fiebre tifoidea.
1 Pabellón para 56 enfermos de sarampión.
1 Pabellón para 56 enfermos de escarlatina.
2 Pabellones para 96 enfermos de enfermedades raras.
4 Pabellones para 224 enfermos de tuberculosis.
1 Pabellón para cadáveres y laboratorios.
1 Pabellón para desinfección y admisión de enfermos.
1 Pabellón dirección, administración, etc.
1 Pabellón de depósitos y talleres.
1 Pabellón de lavaderos.
En total 17 pabellones para 666 enfermos, además del personal.
DISTRIBUCIÓN DE LOS DISTINTOS PABELLONES DEL FUTURO HOSPITAL
No estando determinado todavía el terreno destinado al hospital, habremos de hablar de las bases a que creemos debe ajustarse la distribución en el terreno que se designe, puesto que no nos parece indiferente.
Si bien todo el hospital estará en una relación más o menos inmediata con las fuentes del contagio, puede dividirse en dos partes: una, la más grande, que llamaremos sucia por contener enfermos, cadáveres y productos de ellos procedentes, y otra limpia, la más pequeña, a la cual no llegará nunca o casi nunca la materia contagiante.
La parte limpia está formada por los pabellones de dirección, administración, etc., de almacenes y de lavadero, y la parte sucia por los de enfermerías, de cadáveres y laboratorios y de desinfección y admisión de enfermos.
De todas las enfermedades contagiosas, merece consideración especial por la facilidad de su difusión, la viruela. Desconociéndose el agente productor y el modo de transmitirse, es lo cierto que las cuidadosas observaciones de Power sobre el número de enfermos en las proximidades del Hospital Pulham, para variolosos, y en el resto de la población, durante varias epidemias en los años 1880 a 1886 muestran una gran diferencia, y siendo mucho más numerosos los casos en las proximidades y disminuyendo con la distancia, pero siendo todavía bastante superior a la morbilidad media a seis kilómetros del hospital.
Todavía parecen más concluyentes los estudios de Thresh; al crearse en 1884 en el distrito de Orsett, cerca de Purfleet, un hospital flotante para variolosos, aumentó notablemente la viruela en todo el distrito y especialmente en dicho pueblo y volvió a exacerbarse en los años 1893 a 1895 y de 1901 a 1902, coincidiendo siempre con el aporte de nuevos enfermos al hospital desde Londres.
Nosotros estamos convencidos de la facilidad de la difusión para el agente de la viruela, pero es preciso tener en cuenta que en aquellos tiempos en que se desarrollaba la bacteriología, el aislamiento de los enfermos se verificaba un poco a ciegas, sin las exquisiteces que la aplicación de la ciencia bacteriológica formada en los últimos treinta años consiente en la actualidad. Por otra parte, seguramente en muchos casos se trataría de contagios directos por el personal del hospital, por las personas que acompañan a los enfermos en el momento de la admisión, etc.
Este criterio refuérzase en las observaciones de Martín, que ha estudiado la influencia del Hospital Pasteur, comprobando en varios casos en que aparentemente pudiera pensarse en la influencia del hospital, la existencia de contagios directos perfectamente explicados. Con arreglo a este modo de pensar, opinamos que deben ser emplazados los pabellones de viruela, con una separación mayor de los demás, en uno de los extremos del conjunto edificado.
Los enfermos tuberculosos, por su parte, constituyen una especialidad dentro del hospital. Enfermos en que las resistencias orgánicas están notoriamente debilitadas se encuentran expuestos al contagio más fácilmente que los demás, y, por otra parte, la infección asociada representa un gran peligro para su vida, debiendo por esta circunstancia ser más separados de modo que formen una sección especial debidamente alejada de las demás. Finalmente, el terreno dedicado al establecimiento de las “barracas Doeker”, en casos de grandes epidemias, constituirá otro apartado.
En realidad, pues, el hospital de infecciosos que proyectamos, en vez de mostrar la disposición más o menos simétrica de la mayor parte de los hospitales generales, será bastante irregular y aparecerá más bien como la suma de varios pequeños unidos por la parte administrativa.
TIPO GENERAL DEL PABELLÓN INTERCAMBIABLE
Fieles a la moderna tendencia a evitar la aglomeración de enfermos de cualquier naturaleza que sean, y más si son infecciosos, y teniendo en cuenta los trabajos de cuantos se han dedicado al estudio de la construcción de hospitales de aislamiento, nosotros concebimos el tipo general de un pabellón destinado a enfermos contagiosos del siguiente modo:
1.- Estará formado de dos plantas iguales, con entradas independientes, que puedan dedicarse a cada uno de los sexos cuando la enfermería de la correspondiente infección sea lo suficientemente abundante, y que cuando esto no ocurra permitan albergar con completa independencia en un mismo pabellón enfermos de dos infecciones distintas.
2.- En cada planta, la sala mayor sólo podrá contener seis enfermos leves o convalecientes, las de los graves tendrán cuatro, y los muy graves o con infecciones asociadas serán colocados en departamentos individuales o box. Según esto, en cada planta habrá dos salas de seis enfermos cada una, dos de cuatro y ocho box; de éstos, cuatro algo mayores para que en ellos pueda ser colocado un niño atendido por su madre en los casos en que, siendo conveniente o necesario, sea posible.
3.- Además, habrá una habitación donde los médicos cambien sus vestidos, practiquen una asepsia cuidadosísima antes de salir de cada servicio y tomen las notas clínicas correspondientes; otra para la enfermera: y los mozos y mozas de servicio donde se practique la primera desinfección de los utensilios, se distribuyan alimentos, etc.; dos baños fijos para convalecientes, otro para la limpieza definitiva de los enfermos salientes y varios transportables, un pequeño almacén para lienzos y demás utensilios necesarios en el cuidado de los enfermos, y finalmente, W. C. y habitación de aseo para los convalecientes.
4 - En la distribución de todos estos factores hemos tenido en cuenta para los enfermos la intensidad de la enfermedad, colocando en uno de los extremos los box; en el centro las salas de cuatro individuos, y en el otro extremo los convalecientes y leves, emplazando los elementos auxiliares para mayor facilidad del servicio, en la zona central comprendida entre los enfermos graves y leves, constituyendo una barrera entre las habitaciones de los enfermos y las de purificación. Esta separación se encuentra reforzada por el paso de aislamiento.
5 - Cada planta tendrá una entrada en el extremo de los graves que pudiéramos llamar sucia, para el ingreso de los enfermos; otra en uno de los lados, próxima a la habitación de los médicos, para éstos y el personal auxiliar, y una salida aneja al extremo de los convalecientes, que llamaremos limpia, para la salida de los individuos curados.
6 - El servicio de todas las enfermerías se hará por una amplia galería central, que las dividirá simétricamente, y por un corredor, que las rodeará al aire libre. Este corredor se utilizará, sobre todo, para que los enfermos sean visitados por sus familias, en completa incomunicación, de modo análogo a como se practica en el Hospital del Instituto Pasteur.
7.- En todas las habitaciones se procurará que haya el menor número posible de objetos, y, sobre todo, en las dedicadas a los enfermos, donde sólo existirá la cama, un lavabo y una mesa del tipo más aséptico posible. Las paredes serán lisas, lavables, claras; los ángulos muertos y los cierres lo más perfectos posible, para verificar la desinfección por el formaldehido. En todas existirá un desagüe para el vaciamiento de las bañeras portátiles, gas sobre la mesa y suficiente iluminación eléctrica.
8.- Uno de los elementos más importantes en un pabellón para enfermos infecciosos está constituido por la desinfección. Esta debe destruir los gérmenes productores de las enfermedades, tan pronto salen del cuerpo del enfermo por todos los excretas o por la descamación cutánea, o en los objetos en que por contacto pueden haberse depositado; para los excretas el mejor tratamiento consiste en su mezcla inmediata con la dosis conveniente de hipoclorito de cal o cualquier otro antiséptico, y su almacenamiento en un depósito capaz para todos los de un pabellón durante veinticuatro horas, a fin de que la acción del antiséptico sea suficientemente prolongada; para los objetos que hayan estado en contacto con los enfermos se dispondrá una marmita semejante al lavavasijas de Martín, que verifique la desinfección por el vapor. Las ropas de cama serán enviadas a la estación de desinfección, encerradas en cajas herméticas o en fundas impermeables, y la habitación, así como los objetos en ella contenidos, serán desinfectados al salir el enfermo, por medio de lavados antisépticos o por el formaldehido.
9.- Este tipo de pabellón será aplicable a los pabellones dedicados a la viruela, al sarampión y a la escarlatina.
10.- El pabellón destinado a los diftéricos estará distribuido en la misma forma que los anteriores, con la única diferencia de que en planta principal sólo tiene una sala de convalecientes, quedando distribuida la otra en dos locales que comunican entre sí: el primero destinado a sala de esterilización, y el segundo a sala de operaciones, para verificar la intubación y la traqueotomía de los enfermos que lo necesiten.
11.- El pabellón destinado a los tíficos será del tipo general, contando ocho box de una sola cama por planta, diferenciándose esencialmente de los demás en el detalle de que no se instalará en él un solo retrete, con objeto de que todas las deyecciones, lo mismo de los enfermos que de los convalecientes, pasen por la desinfección.
12.- El tipo de pabellón de aislamiento individual para observación y distinguidos se diferencia de los anteriores en que no hay en él más que box, y que éstos están conjugados de dos en dos, con objeto de poder someter, en determinados casos, a los enfermos, al mismo riguroso aislamiento, destinando uno de los box al enfermo y el otro al aislamiento de la enfermera que le asista. La igualdad absoluta de las habitaciones en este tipo de pabellón consiente una disposición simétrica, y como ha de albergar enfermos de las más diferentes enfermedades, es lógico que la entrada sucia ocupe la parte central del mismo.
13.- Pabellón para tuberculosos. Como hemos dicho anteriormente, los tuberculosos constituyen una especialidad dentro del hospital para infecciosos. Es verdad que los tuberculosos que han de ser aislados en él son los acogidos en la actualidad en los hospitales generales, afectos en su mayor parte de tuberculosis abiertas, con lesiones muy avanzadas, pero susceptibles de mejora con el reposo, el sol, el aire libre y la sobrealimentación; pero sean pocos o muchos los resultados que se obtengan, no debemos limitarnos egoístamente a aislarlos para la disminución de los contagios, sino que dispondremos los pabellones de modo que tengan aplicación en ellos todos los elementos necesarios para intensificar la curación de los tuberculosos, dándole más bien el aspecto de un sanatorio que el de un verdadero hospital.
Este doble aspecto de pabellón para el aislamiento de enfermos infecciosos y de sanatorio para tuberculosos se consigue disponiendo a los enfermos en salas para dos cada una y construyendo en el centro amplias galerías con orientación hacia al Sur, resguardadas de los vientos, en donde los enfermos puedan ser sometidos a la cura de sol, aire y reposo.
El pabellón, que consta de dos plantas como los demás, tendrá la forma de V trancada; las salas estarán ocupadas por una sola fila de seis dormitorios para dos enfermos, adosados a la fachada Sur, y dos box en los extremos para aislamiento individual de los más graves. El servicio de estas habitaciones se verificará por una gran galería situada en el lado Norte, y que dará acceso a las habitaciones por pequeños pasillos colocados entre cada dos, evitándose de este modo las corrientes de aire que resultarían de estar enfrente la puerta y las ventanas. La porción central estará ocupada de Sur a Norte por las amplias galerías de aireación y las galerías de servicio, que se enlazarán por otra perpendicular con el comedor y el salón. En los ángulos de unión de la porción central con las alas se encontrarán las habitaciones destinadas al servicio, y en los extremos de las salas una instalación de baños y duchas.
14.- Pabellón de admisión de enfermos y desinfección. Los enfermos que llegan al hospital, en un gran número de casos van diagnosticados por el médico que hizo |las primeras visitas; pero precisamente en las enfermedades infecciosas abundan las dudas en los primeros días, siendo numerosos los enfermos que llegan sin diagnóstico o con diagnóstico equivocado. Según Parsons, en el Metropolitan Asylum, para enfermedades infecciosas, durante el año 1910, los errores diagnósticos alcanzaron el 11,3 por 100, y en 1911, 10,6 por 100; y si a esto se añade el número de enfermos que llegan sin diagnóstico, se comprenderá la importancia de este servicio para la clasificación de los que han de ir a cada uno de los pabellones, pues precisamente en la escrupulosidad de esta selección estriba el perfecto funcionamiento del hospital.
El enfermo que llega es filiado por un dependiente de la comisaría, e inmediatamente llevado a una habitación donde el médico le reconoce y le dirige al pabellón correspondiente, o al de observación si el diagnóstico no se presenta claro; en seguida es conducido a un baño o a un baño ducha, donde después de una esmerada limpieza es provisto de ropa limpia y conducido al pabellón de enfermería.
Las ropas del enfermo son introducidas en un saco impermeable y llevadas al departamento de desinfección adjunto. El cuarto de reconocimiento será fuertemente desinfectado diariamente, y lo mismo las habitaciones de los baños después de cada servicio, siendo ésta la razón de que se hayan multiplicado para favorecer su perfecto funcionamiento. El departamento ha sido distribuido en dos mitades iguales, a fin de hacer la separación de sexos (3).
La parte destinada a la desinfección constará de una gran cámara, donde serán depositados los objetos destinados a la desinfección, en tanto que les llega el turno; de otra, donde se recojan los desinfectados, completamente separados, y una porción intermedia, en que estén los aparatos de desinfección. Esta porción intermedia comprenderá una cámara para la inmersión en substancias antisépticas; otra, para desinfección por gases; otra, para desinfección por vapor, y finalmente, un horno crematorio para la destrucción de todo lo inservible o de escaso valor (4).
Además, un local amplio permitirá la desinfección de los automóviles y camillas, dedicados al transporte de los enfermos, antes de ser colocados en el garaje y depósito adjuntos. Otra habitación contigua servirá para almacenar los pequeños aparatos de desinfección al formol, etc., utilizados en la desinfección de las habitaciones de los enfermos. En la planta alta estarán las habitaciones para el personal.
15.- Depósito de cadáveres y laboratorios. El depósito de cadáveres estará en la planta baja y los laboratorios en la planta alta.
Aquél constará de una habitación, con refrigeración, capaz para 12 camillas, donde se conserven los cadáveres el plazo reglamentario antes de practicar la autopsia; de aquí serán conducidos a la amplia sala de autopsias, provista de tres mesas de trabajo y todos los elementos auxiliares necesarios. El personal facultativo que haya de intervenir en ellas dejará la ropa de calle en un cuarto especialmente dedicado a este fin; vestirá la blusa blanca y el delantal impermeable, y provisto de gorro de tela, guantes y chanclos de goma, verificará la autopsia. Al terminar, se practicará una asepsia cuidadosísima en la habitación contigua a la sala de trabajo, y dejando para la esterilización todos los objetos que empleó en ella, volverá a la habitación de entrada para recoger sus vestiduras.
Los cadáveres que han sido objeto de la autopsia, una vez reconstituidos, pasarán a un cuarto inmediato, donde serán amortajados y colocados en las cajas, y después conducidos a la sala de exposición, colocada en el extremo opuesto a la entrada. Teniendo en cuenta la contagiosidad de los cadáveres que han de exponerse, se comprenderá fácilmente que las familias que han de visitar a los muertos deberán estar separadas de éstos por tabiques de cristal, que consientan la vista, pero no el contacto.
Los laboratorios, colocados en la planta alta, serán tres: bacteriológico, histopatológico y químico, en otras tantas habitaciones, amplias, con mucha luz y gran limpieza. El bacteriólogo dispondrá al mismo tiempo de un local para la preparación de los medios de cultivo y otro para colocar los animales inoculados con fines diagnósticos, y el de histopatología dispondrá de una cámara obscura para el revelado y de un local para la conservación de las piezas recogidas en las autopsias (4).
En el pabellón habitará el personal correspondiente.
Ricardo García Guereta (Arquitecto)
BIBLIOGRAFÍA
1.- Revista Arquitectura. Órgano Oficial de la Sociedad Central de Arquitectos. Año 2. Número 9. Enero de 1919. Madrid
2.- Revista Arquitectura. Órgano Oficial de la Sociedad Central de Arquitectos. Año 2. Número 10. Febrero de 1919. Madrid
3.- Revista Arquitectura. Órgano Oficial de la Sociedad Central de Arquitectos. Año 2. Número 11. Marzo de 1919. Madrid
4.- Revista Arquitectura. Órgano Oficial de la Sociedad Central de Arquitectos. Año 2. Número 12. Abril de 1919. Madrid
Manuel Solórzano Sánchez
Graduado en Enfermería. Enfermero Jubilado
Insignia de Oro de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica 2010. SEEOF
Miembro de Enfermería Avanza
Miembro de Eusko Ikaskuntza / Sociedad de Estudios Vascos
Miembro de la Red Iberoamericana de Historia de la Enfermería
Miembro de la Red Cubana de Historia de la Enfermería
Miembro Consultivo de la Asociación Histórico Filosófica del Cuidado y la Enfermería en México AHFICEN, A.C.
Miembro no numerario de la Real Sociedad Bascongada de los Amigos del País. (RSBAP)
Académico de número de la Academia de Ciencias de Enfermería de Bizkaia – Bizkaiko Erizaintza Zientzien Akademia. ACEB – BEZA
Insignia de Oro del Colegio Oficial de Enfermería de Gipuzkoa 2019
Sello de Correos de Ficción. 21 de julio de 2020
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