AUTORA: Olga Villasante Armas. Psiquiatra del Hospital Universitario Severo
Ochoa de Madrid. Profesora de psiquiatría en la Universidad Alfonso X el Sabio.
Presidente de la sección de Historia de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría. Colaborador docente en el programa de formación de MIR del
Instituto Psiquiátrico SSM José Germain de Leganés desde 1995 hasta la
actualidad. Dirección de tesis doctorales en relación con la asistencia en el
manicomio Nacional de Leganés
Correo
electrónico: olga.villasante@salud.madrid.org
Artículo Original
publicado en: Historias de la Salud Mental para un
nuevo tiempo. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Estudios. Páginas 43 –
56. San Sebastián. Noviembre 2015
Introducción
El proceso de institucionalización de la actividad enfermera y el
marco legislativo para regular la formación y actividad de los cuidadores de
los enfermos mentales se estableció, por primera vez en España, durante la
Segunda República (1, 2). Si bien ya en 1909 Vicente Goyanes, del Manicomio de Conxo, había publicado el Manual del enfermero en los Manicomios
(3), no es hasta los años treinta cuando surgen varios libros en diferentes
ámbitos geográficos para la formación de los enfermeros psiquiátricos.
Además de la reedición del texto de Goyanes (4), se publica La asistencia al enfermo mental
de Valenciano Gayá, recomendado por el Consejo Superior Psiquiátrico para
la obtención del diploma de “enfermero
psiquiátrico” (5).
El objetivo de este trabajo es ocuparnos de la incorporación de la
mujer a esa formación “profesional” en el cuidado psiquiátrico.
Nuestra intención no es reflexionar desde los presupuestos
teóricos del estudio de género, sino que la investigación está en el marco de
la historia institucional desarrollada en las últimas décadas. La historia de
la asistencia psiquiátrica realizada, entre otros, por sociólogos,
antropólogos, psicólogos, historiadores o médicos ha olvidado, en muchas
ocasiones, al personal subalterno o auxiliar que, sin duda, es parte de los
logros o carencias de esta atención a los enfermos mentales. Así pues, nuestra
intención es aproximarnos a la formación de las “enfermeras”, conocer cómo se realizó, quién se ocupó de ella, así
como conocer la presencia de estas “cuidadoras
de enfermos mentales” en los establecimientos psiquiátricos.
Una de las fuentes principales utilizadas es el Manual de la enfermera general y
psiquiátrica de José
Salas Martínez (1905 - 1962) (foto 1), ya que es el primero cuyo título
está enunciado en “femenino”, pues estaba dirigido a las Hermanas Hospitalarias que cuidaban de las enfermas mentales en el Manicomio
de Mujeres de Ciempozuelos (6). Fundamentalmente se trata, con el
estudio de este libro, de destacar algunas diferencias y semejanzas con otros
manuales dirigidos a enfermeros psiquiátricos publicados en esa época. Nos
adentraremos, además, en algunos ejemplos de cursos para “enfermeros psiquiátricos” que se mantuvieron en los primeros años de
la posguerra —autarquía franquista— y valoraremos si la teórica instrucción se
tradujo en la incorporación de personal femenino “titulado” en las
instituciones.
FOTO 1 Manual de la
enfermera general y psiquiátrica de José Salas Martínez
Se han utilizado, además de los textos ya citados, otras fuentes
que incluyen la legislación, consultada a través de la Gaceta de Madrid, en
relación al denominado “personal sanitario subalterno” y la
convocatoria de exámenes para “practicantes,
enfermeros y enfermeras psiquiátricas”.
Además se han revisado los libros españoles publicados hasta 1955,
entre los que se incluyen el Manual del Enfermero en los Manicomios;
Lecciones teóricas y prácticas para contestar al curso elemental de enfermeros
psiquiátricos de 1935 (7); Enfermeros Psiquiátricos. Contestaciones al
programa oficial aprobado por el Consejo Superior Psiquiátrico de 1936 (8),
ambos de Eulogio García de la Piñera;
el Prontuario del enfermero de F.
Domingo Simó editado poco antes de empezar la guerra civil (9), y el libro
de Emilio Pelaz Martínez, publicado
durante la contienda (10). Se ha consultado también el Manual del auxiliar
psiquiátrico de Bordas Jané de
1955 (11), ya que fue el primero de la posguerra y otros textos como el Handbook
for the instruction of attendants on the insane, publicado en 1885 por la
Médico-Psychologique Association (12) o la traducción del libro de Walter
Morgenthaler y Oscar Forel, realizada por Capó
Balle e Irazoqui Villalonga,
médicos de Sant Boi de Llobregat, en 1936 (13).
La profesionalización de los cuidados: El diploma de enfermero y
enfermera psiquiátrica
El Gobierno Provisional de la Segunda República publicó el Decreto
sobre la asistencia a enfermos mentales de 3 de julio de 1931 (14), que
marcó el comienzo de la transformación de la asistencia psiquiátrica (15). La
finalidad principal del citado decreto fue la regulación de la admisión y las
altas de los enfermos psíquicos en los establecimientos psiquiátricos, además
de los permisos temporales y las formalidades del reingreso. Se planteó un
nuevo modelo asistencial, en el que se crearon diferentes instituciones como el
Consejo Superior Psiquiátrico (16), presidido por Gonzalo Rodríguez Lafora (1886 - 1971).
Poco después se creó en cada Inspección Provincial de Sanidad una
Sección de Psiquiatría que debía permanecer en contacto con la sección de
psiquiatría de la Dirección General de Sanidad, entre cuyos cometidos estaba el
registro de los hospitales, la organización del archivo de documentos y el
envío mensual de la lista de enfermos ingresados. A finales de 1931 Marcelino Pascua reguló cómo debían
realizarse las estadísticas psiquiátricas de acuerdo a la clasificación de Kraepelin,
su frecuencia y plazos de envío a la Sección de Psiquiatría e Higiene Mental de
la Dirección General de Sanidad, desde los establecimientos psiquiátricos,
oficiales o privados (17).
El día 16 de abril de 1932 se crea en Madrid el primer Patronato
de Asistencia Social Psiquiátrica, en cuyo artículo sexto se disponía que, para
la labor práctica del Patronato, se debía contar con un grupo de enfermeras psiquiátricas visitadoras,
un local de trabajo y un archivo en el Dispensario de Higiene Mental (18).
La campaña de reforma de la asistencia psiquiátrica (19, 20),
iniciada durante las primeras décadas del siglo XX y previa a estos cambios
legislativos señalados, también había planteado cambios en la formación y
organización del personal subalterno de los establecimientos psiquiátricos (21).
Concretamente, en el Primer Congreso de la AEN, celebrado en junio de 1926 en
Barcelona, se habían retomado las peticiones de la Sociedad de Neurología y
Psiquiatría que recomendaba el aumento del número de técnicos, internos, enfermeras y la necesidad de
instrucción. También, en la cuarta Asamblea de la Liga de Higiene Mental,
celebrada en Zaragoza en 1930, Eduardo
Guija Morales (1904 - 1966) se había pronunciado sobre la formación y
admisión del personal subalterno de los manicomios públicos, antesala de la
regulación del Diploma de Enfermero Psiquiátrico, tal como abordamos ya en Primeros
intentos de profesionalización de la enfermería psiquiátrica: de la Segunda
República a la posguerra española (2).
Es especialmente significativa para este trabajo la Orden
Ministerial firmada por el Director General de Sanidad, Casares Quiroga (1884 - 1950), el 16 de mayo de 1932 que regulaba
la organización del personal subalterno y la obtención del Diploma de Enfermero
Psiquiátrico (22). No se trataba de una reglamentación aislada, sino que
respondía al cambio progresivo de las estructuras sanitarias españolas en las
décadas previas y al avance que experimentó la enfermería en diferentes áreas
(23, 24).
En dicho decreto se dividió el personal sanitario subalterno de
los establecimientos psiquiátricos, públicos y privados, en Practicantes en
Medicina y Cirugía con el diploma de enfermeros psiquiátricos y Enfermeros
y Enfermeras Psiquiátricos.
Los practicantes se debían encargar de asegurar la práctica
médica y quirúrgica de urgencia, diurna y auxiliar a los médicos que tengan que
prestar asistencia en los Establecimientos y se establecían dos
practicantes para cincuenta pacientes.
Por otra parte, a los enfermeros psiquiátricos se les asignaba el
cuidado directo, siendo el elemento auxiliar principal de la asistencia
psiquiátrica intramanicomial. La proporción, en este caso, sería de uno por
diez enfermos que precisaran vigilancia continua y de uno por 150 de pacientes
en vigilancia discontinua (25).
Se establecieron los requisitos para la obtención del Diploma de
Enfermero Psiquiátrico y se dispuso la celebración de un examen anual en la
fecha fijada por la Dirección General de Sanidad, en los distritos
universitarios de Madrid, Barcelona, Granada y Santiago, al que poco más tarde
se unió Valencia (26).
En el decreto de 16 de mayo de 1932 se había publicado el programa
oficial de estudios para obtener el certificado de aptitud de “practicante,
enfermero y enfermera psiquiátrica”, que constaba de 24 lecciones, supervisadas
por el Consejo Superior Psiquiátrico. El contenido de éstas incluía nociones de
psicopatología y cuidados del enfermo mental, pero, además, varios temas sobre
cuidados generales y nociones de patología general, ya que no hay que olvidar
que el personal auxiliar, en muchas ocasiones, presentaba escasa o nula
formación sanitaria.
De hecho, los problemas con el personal subalterno ya habían sido
identificados, entre otros, por Gonzalo
Rodríguez Lafora, que había afirmado: “el director de un establecimiento
psiquiátrico, por no tener conflictos constantes en los Comités Paritarios,
tiene que conformarse con soportar individuos ineptos, ineducados e
inadaptables a la disciplina de estas instituciones” (27, p. 345).
De hecho, una de las diferencias de los enfermeros con médicos y
practicantes era que los primeros no pertenecían al Cuerpo de Beneficencia, y
Rodríguez Lafora denunció que los directores de los establecimientos,
dependientes del Estado, debían aceptar un elevado porcentaje de licenciados
del ejército quienes, considerándose seguros en sus puestos por la protección
de la ley militarista, no se veían obligados a respetar a sus superiores
jerárquicos (27).
Los enfermeros no contaban, en el primer tercio de siglo, con
textos que incluyeran una formación amplia, ya que los libros publicados hasta
entonces dedicaban pocas páginas al cuidado de los enfermos mentales, como
puede comprobarse en el Manual del auxiliar de Medicina y Cirugía de Felipe Sainz de Cenzano de 1934, cuya
primera edición data de 1907 o Las Carreras Auxiliares Médicas (28).
Por otra parte, el único manual específico publicado hasta aquel
momento sobre los cuidados psiquiátricos era el Manual del enfermero en los Manicomios en 1909 (3),
escrito por Vicente Goyanes Cedrón
en el Manicomio de Conxo y reeditado en 1930 (4), prácticamente sin
difusión fuera del ámbito local (29). Por ello el 5 de julio de 1932 se
publicaron las bases de un concurso entre médicos españoles para la presentación
de una obra que se ajustara al programa para la obtención del Diploma de
Enfermero Psiquiátrico (30).
El Consejo Superior Psiquiátrico recibió cuatro manuales de los
que, tras ser estudiados y revisados, se eligió la obra bajo el lema “Simón”
escrita por Luis Valenciano y
publicada como La asistencia al enfermo mental (5). A este libro,
el más influyente en la formación de la enfermería psiquiátrica durante la
Segunda República y las primeras décadas de posguerra (31), le sucedieron otros
textos en diferentes instituciones como en la de Ciempozuelos.
La formación de la enfermería en el Manicomio de Ciempozuelos
El Sanatorio de Ciempozuelos al principio fue sostenido
económicamente con las limosnas recogidas por los hermanos postulantes de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios
y, posteriormente, mantenido por un número significativo de pensionistas
particulares y el pago de diversas Diputaciones como Cáceres (1882), Cuenca
(1883), Guadalajara (1883) o Madrid desde 1884 (32). La institución había sido
autorizada por el Ministerio de la Gobernación el 23 de febrero de 1877,
aceptando el primer varón el 13 de mayo. En 1891 se había editado el Prontuario
del enfermero para formar a los religiosos que cuidaban a los enfermos
mentales (33), un breve compendio escrito por José Rodrigo González y González (1855 - 1903), director de los
sanatorios de Ciempozuelos entre 1885 y 1903.
Durante la Segunda República, una vez que la legislación contempló
el diploma de enfermero psiquiátrico, el subdirector del Sanatorio de
Ciempozuelos, Eulogio García de la
Piñera, escribió Lecciones teóricas y prácticas para contestar al curso
elemental de enfermeros psiquiátricos (1935). Este médico, además auxiliar
del Instituto de Medicina Legal, Toxicología y Psiquiatría de la Facultad de
Medicina, incluía en el texto 20 lecciones teóricas de anatomía, fisiología y
de tratamiento de algunos síntomas (hemorragias, fiebre…) y 10 lecciones
prácticas (curas, vendajes…).
Su objetivo era facilitar el estudio de las materias del programa
para el certificado de aptitud de enfermero psiquiátrico y complementaba el Vademecum
Médico Quirúrgico para uso de los Religiosos de la Orden de San Juan de Dios.
Auxiliares de Médico, escrito por Fray
Justiniano Valencia en 1921 y prologado por Antonio Fernández Vitorio (1855 - 1920) (Ventosa, p. 244).
FOTO 2 Manual del Enfermero en los Manicomios. Dr. Goyanes 1909
Al año siguiente, en abril de 1936, se editó Enfermeros
psiquiátricos. Contestación al programa oficial aprobado por el Consejo
Superior Psiquiátrico y por la Dirección General de Sanidad, publicado por
orden del Excmo. Sr. Ministro de la Gobernación, compuesto por 24 lecciones
exclusivamente psiquiátricas que respondían al programa publicado en la Gaceta
del 20 de mayo de 1932 (8).
El autor, además de recomendar el libro de Valenciano, reconocía
en el prólogo que los contenidos no eran originales y trataba de facilitar el
estudio a los religiosos que, a menudo, carecían de estudios específicos para
el cuidado: “… No he tratado de hacer una cosa original, antes al contrario,
he procurado extraer de las diferentes obras dedicadas a la preparación de Enfermeros
Psiquiátricos, así como de los trabajos relacionados con ellos, lo que más se
ajusta al programa oficial, al objeto de simplificar al aspirante a dicho
título su trabajo” (García
de la Piñera, 1936, prólogo).
Sin duda, durante las décadas previas, la institución había
sufrido un proceso de renovación y modernización y, en 1932, se había aprobado
un nuevo Reglamento del Sanatorio Psiquiátrico de San José. En este
período el establecimiento se había convertido en un centro de referencia para
la enseñanza y se habían introducido los tratamientos más novedosos como la
malarioterapia (34), terapéutica sobre la que Antonio Vallejo Nágera (1888 - 1960) y Rodrigo González Pinto (1893 - 1974) publicaron diversas
investigaciones (35).
FOTO 3 José Salas Martínez. La asistencia al enfermo mental. Luis
Valenciano 1933
Por otra parte, en 1881 se había fundado el Sanatorio de Mujeres, Manicomio
de Nuestra Señora del Sagrado Corazón, a cargo de la Congregación de Hermanas Hospitalarias. José Miguel Sacristán (1887 - 1957),
que sucedió en 1919 a Miguel Gayarre
Espinar (1886 - 1936), fue el primer director exclusivamente del Hospital
de Mujeres (36, 37). En esta brillante época del sanatorio, junto a Gayarre,
trabajó José Salas Martínez (foto 3),
médico que había estudiado en la Universidad Central de Madrid y ampliado sus
estudios de Psiquiatría en Alemania (Tubinga y Frankfurt), coincidiendo en la
Residencia de Estudiantes con personalidades como Buñuel, García Lorca o Severo
Ochoa, de quien José Salas era primo político (38).
En Ciempozuelos José Salas ocupó el cargo de subdirector,
especializándose en el llamado «Test de
Rorschach» y, según Guillermo
Rendueles, participó en la defensa de Aurora
Rodríguez, juzgada por matar en 1933 a su hija Hildegart (39), mientras la acusación contó como perito con el
médico militar y director del manicomio de hombres de Ciempozuelos Vallejo
Nágera (40, 41). Después de varios años impartiendo cursos en la institución,
las Hermanas le encargaron a Salas Martínez la redacción del Manual de la
enfermera general y psiquiátrica, publicado en 1935.
El Manual de la enfermera general y psiquiátrica de José
Salas Martínez
El manual obedecía, según rezaba el prólogo, a la necesidad de
instruir a las cuidadoras de enfermas mentales y trataba de adaptarse a los
programas de las distintas Facultades de Medicina, donde se han formado las
enfermeras hasta fechas recientes.
Tradicionalmente, las personas más capacitadas de las órdenes
religiosas se ocupaban de las actividades auxiliares al médico que, en el caso
que nos ocupa, se trataba del cuidado a las enfermas mentales. No es nuestra
intención realizar una descripción de este libro, ya que esta tarea fue
realizada por Juan Manuel Arribas en
Archivo Hospitalario (42), si bien es imposible no referir algunas
cuestiones generales de este texto de 387 páginas, antes de describir algunas
peculiaridades y diferencias con otros libros de la época ya citados. Dividido
en dos partes; la primera de 43 capítulos, está dedicada a la enfermera general y cuenta con un atlas
con gráficos de apósitos y vendajes; la segunda parte, específica para la enfermera psiquiátrica, se divide en 30
capítulos, en los que se explicaban las condiciones que debía presentar el
personal, cuestiones de asistencia y terapéutica, nociones de psicopatología y
la organización general de la asistencia al enfermo psíquico.
La obra fue supervisada por el censor eclesiástico con el “nihil
obstat” (nada se opone), expresión abreviada del nihil obstat quominus
imprimatur, que indicaba que no había ningún impedimento para ser impresa.
Entre los capítulos que Salas dedicada a la enfermera general, el XII de la
primera parte, Cualidades de la enfermera y sus obligaciones se refiere
a las “Condiciones que debe reunir la enfermera y sus obligaciones” (Salas, pp.
102-104).
Las cualidades estaban agrupadas en tres áreas —físicas, morales e
intelectuales—, debiendo exigirse, en primer lugar, salud y ausencia de
deficiencias sensoriales, principalmente, vista y oído. Por otra parte, entre
las condiciones caracterológicas se necesitaba, a juicio del neuropsiquiatra,
tranquilidad, reflexión, comprensión espiritual, paciencia, espíritu de
observación y máximo interés por la profesión, un profundo espíritu de
sacrificio y amor a sus semejantes (caridad cristiana) (Salas, p. 102).
Por último, entre los conocimientos imprescindibles, la enfermera
debía saber leer y escribir con corrección, conocer el sistema métrico decimal
y las cuatro operaciones básicas. Además se recomendaban conocimientos
culturales para amenizar la conversación con los enfermos, características que
no eran frecuentes entre las mujeres de la época, entre quienes el
analfabetismo podía superar el 30 % (43).
Las condiciones caracterológicas no son muy distintas de las recogidas
por el texto de Domingo Simó o Valenciano, que ambos autores agrupaban
bajo el epígrafe “condiciones físicas y de carácter del enfermero o enfermera”
(Domingo, 2 - 5; Valenciano, 16 - 20).
El segundo de ellos, además, introduce una breve referencia a las
pruebas psicotécnicas propuestas por Rodríguez
Lafora para la selección de enfermeros (27). Conviene recordar que, en las
primeras décadas del siglo XX, las corrientes sobre la caracterología y el
temperamento se habían concretado en investigaciones e instituciones dedicadas
a la orientación laboral como el Institut Psicotècnic o el Instituto de
Psicotécnico de Madrid, bajo la presidencia de José Germain (44). De hecho, la valoración psicológica aplicada a
diferentes profesiones también había sido propuesta para el personal sanitario,
cuestión en la que Emili Mira fue
pionero en nuestro país, tomando como referencia las investigaciones de Fritz Giese desarrolladas en Halle
(45).
Las obligaciones de la enfermera incluía anotar los síntomas del
paciente (temperatura, pulso, respiración, deposiciones, etc.), utilizar una
adecuada indumentaria, voz, “levantar el ánimo de los enfermos” y ser
responsable de la limpieza y orden de la sala, así como de cuidados y visitas.
En todo caso debía ajustarse a la dirección del médico y servir al enfermo, y
se advertía a la enfermera su actuación en caso de intervención judicial por
accidentes —lesiones, intoxicaciones o suicidio—.
Estas características no eran exclusivas para las Hermanas y son
muy similares a las obligaciones propuestas por los españoles Domingo Simó o Valenciano o las que se recogían en el libro de Walter Morgenthaler y Oscar Louis Forel, traducido como Manual
del enfermero para pacientes nerviosos y mentales en 1936 (13, 46).
Entre el cuidado y el control a las enfermas mentales
En la segunda parte del libro, Salas se ocupa de las tareas
específicas de la enfermera psiquiátrica (Salas, pp. 273 - 7), estructuradas de
una forma similar a la utilizada por Valenciano. Se detiene en las relaciones
de la enfermera con las enfermas —discreción y reserva profesional—, con el
exterior, y con los superiores facultativos y administrativos.
Además, se explican los deberes generales de la enfermera en el
servicio que incluían: limpieza de sí misma, limpieza del establecimiento,
puntualidad y regularidad, orden y economía, disciplina y observación del
reglamento, espíritu de observación y compañerismo. Es especialmente
interesante el énfasis realizado sobre la capacidad de observación y destreza
exigida a la cuidadora psiquiátrica, que José Salas expresó en los siguientes
términos: la enfermera psiquiátrica ha de proporcionar al facultativo los
datos de observación que éste no pueda apreciar de un modo directo. Se fijará
tanto en los síntomas psíquicos como en los somáticos (Salas, p. 293).
En un momento en el que los registros escritos del personal
auxiliar no estaban aún estandarizados en las instituciones psiquiátricas,
cuestión que merecería comprobarse con estudios de caso, se insistía en la
necesidad de escribir en hojas especiales o cuadernillos, para evitar los
olvidos y equivocaciones. De ese modo, los médicos podrían comprobar cuestiones
como la temperatura, el pulso, la respiración, la micción y defecación, así
como los “vicios sexuales” u otros comportamientos de los pacientes. Todos los
manuales consultados de esa época se referían al modo de actuar ante los
relevos, los ruidos, llaves, medios de contención mecánica y la prevención de
accidentes (ataques epilépticos, suicidios, fugas, incendios, rebeliones…).
En el caso del Prontuario del enfermero del Manicomio de
Valencia, además de una hoja de observación general para rellenar a las 24
horas siguientes al ingreso, se reproducían “hojas especiales” de acceso
convulsivo, defunción, evasión, suicidio y homicidio. Si bien el Manual de las Hermanas Hospitalarias de
Ciempozuelos no incluía ninguna plantilla específica, se enumeraban multitud de
preguntas dirigidas a una observación exhaustiva de las enfermas como:
“¿orientada en el espacio?, ¿se muestra indiferente?, ¿inhibición?,
¿impulsiones?, ¿qué habla?, ¿heridas?, ¿ejecuta movimientos extraños?,
¿retraída?, ¿perezosa?, ¿come mucho, poco, sitofobia?, ¿toma las medicinas?,
¿colecciona cosas inútiles?, ¿se interesa por los días de fiesta?…” (Salas, pp.
293-296). Así se reproducen más de un centenar de interrogantes para completar
una exploración detallada de síntomas médicos, así como actitudes y conductas
de las pacientes.
La atención general a la enferma incluía el transporte, el
ingreso, las primeras atenciones, la documentación legal y la asistencia
especial a los distintos tipos de enfermos psíquicos. El contenido de este
último apartado correspondía a la lección 10 del programa oficial (25), pero
los enfermos no se agrupaban en las 14 categorías nosográficas de Emil
Kraepelin que, desde el 28 de noviembre de 1931, se había impuesto en los
establecimientos psiquiátricos (17).
Del mismo modo que Valenciano, Eulogio García de la Piñera y
Domingo Simó dividían a los enfermos por su conducta, el libro de Salas Martínez clasifica a las enfermas
en 12 grupos: enfermo agresivo y agitado, toxicómanos, enfermos con ideas de
suicidio, enfermas peligrosas para los demás, anormales sexuales, las que se
niegan a comer, negativistas, aisladas y ensimismadas, las que tienen
alucinaciones e ideas delirantes, las destructoras, las que padecen ataques,
las sucias, desordenadas e impedidas. Consuelo Miqueo y Begoña Muñoz refieren
que el manual de Salas desmiente la supuesta fragilidad y debilidad de las
mujeres y su incapacidad para atender a los enfermos mentales sin contar con
los fornidos enfermeros varones (47, p. 351).
Uno de los aspectos más específicos de los libros para las
enfermeras psiquiátricas era la función que debían desempeñar en la terapéutica
de las enfermedades psíquicas que incluía el tratamiento de las agitaciones por
procedimientos mecánicos y físicos (bromuros, opiáceos, barbitúricos…) y otros
tratamientos especiales como la piretoterapia o las narcosis (48).
Especialmente relevante fue también, en esas décadas, la
implantación de la terapéutica de trabajo de cuya importancia Salas se hizo
eco: con la terapéutica de ocupación cambia por completo el aspecto de los
manicomios. Los enfermos se ponen más en contacto con la vida, disminuyendo su
autismo y sus estereotipias y aparecen menos dominados por sus síntomas, aunque
no es esto decir que se suprimen por completo. Además el gasto de medicamentos,
baños y otros tratamientos se reduce considerablemente (Salas, p. 288).
Además el neuropsiquiatra dedica un capítulo a las distracciones
en los establecimientos, incluyendo lectura, escritura y dibujo, actividades
utilizadas con finalidad clínica que puede convenir a algunas enfermas que a
ello tengan afición. Los dibujos y los escritos de las enfermas serán recogidos
por la enfermera y entregados al médico, pues en muchos casos constituyen un
valioso documento clínico… (Salas, p. 291).
La utilización de la escritura como método diagnóstico ya había
sido utilizada desde mediados del siglo XIX por autores como Marcé o Brierre de
Boismont (49), cuestión que justificó el control de la correspondencia privada
de los enfermos mentales. Esta injerencia en la intimidad, práctica habitual en
los establecimientos, se observa en el siguiente texto de Ciempozuelos: Todas
las cartas escritas por las enfermas a sus familiares o por éstos a aquellas
deben ser controladas por la enfermera o los médicos. Las cartas de las
enfermas que contengan falsedades que puedan perjudicar al establecimiento no
deben enviarse. Tampoco se entregarán a la enferma cartas de sus familiares con
noticias que puedan perjudicar a aquella. En caso de duda, se consultará siempre
con los facultativos. (Salas,
p. 274).
Bajo una aparente protección de los pacientes se les aislaba del
exterior, pero sobre todo se evitaba que las denuncias sobre la situación o el
trato dispensado pudieran ser conocidas por los familiares o, incluso, por la
opinión pública. El control sobre las cartas no era exclusivo de las hermanas
hospitalarias y se consideraba una tarea de todos los enfermeros, tal como está
documentada en bibliografía de países como Italia (50), Gran Bretaña (51, 52) o
Francia (53).
Roy Porter, entre otros, ha realzado la importancia de los escritos de los
enfermos desde el campo de la subjetividad (54), línea de investigación que
estamos siguiendo en los últimos años (55), concretamente con las cartas de
pacientes ingresados en la Casa de Dementes de Santa Isabel o Manicomio
Nacional de Leganés (56, 57, 58). Ni las cartas podían enturbiar la fama del
hospital, ni las enfermeras que, a juicio de Salas, debían contribuir a su
“buen nombre”, tal como expresó en las siguientes palabras: La discreción es
también necesaria en estos casos. La buena conducta de le enfermera fuera del
establecimiento contribuirá a que éste no caiga en descrédito. (Salas, p.
274).
La tímida incorporación de las enfermeras en las instituciones
La publicación de los ya referidos libros en los años treinta del
siglo XX, y los cursos de formación desarrollados en las diversas instituciones
psiquiátricas, sentaron las bases de aquel primer intento de profesionalización
de la mujer en los cuidados de los enfermos mentales; sin embargo, aún había
una gran distancia que recorrer hasta su incorporación en los establecimientos.
No es el objetivo principal de este trabajo valorar este hecho, ya que persiste
una gran laguna historiográfica respecto al personal de cuidado en los
hospitales, y se necesitan más investigaciones en esta área para un análisis
global. No obstante, trataremos de aproximarnos a algunos casos que dan idea
del panorama asistencial, sin que, desde luego, se puedan extraer conclusiones
generalizables a todas las instituciones.
Precisamente Luis
Valenciano en La asistencia al enfermo mental aludía a la leyenda
del loquero sucio y brutal que se debía desterrar (Valenciano, p. 29),
generalmente referido al personal masculino que cuidaba y vigilaba a los
pacientes. Las mujeres dedicadas al cuidado de las enfermas, en general, eran
religiosas (Hijas de la Caridad, Hermanas Hospitalarias…) o se agrupaban bajo
otras denominaciones variadas como “sirvientes” o “criadas”, cuyas condiciones
eran, en general, bien distintas de aquellas de los hombres. La mayor parte de
las fuentes de la época se quejaban de la escasez de personal subalterno y de su
insuficiente formación, como aquella carta del 12 de julio de 1933 en la que Aurelio Mendiguchía-Carriche (59), el
médico del pabellón de mujeres del Manicomio de Leganés le argumentaba al jefe
facultativo que carecemos de personal subalterno capacitado, no solo en lo
que se refiere a conocimientos que deberían tener para tratar a estos enfermos,
sino por ser el número a todas luces insuficiente (59).
FOTO 4 Eugene Delacroix (1798 – 1863). “Tasso en el manicomio”
En esta carta describían que “el personal femenino se compone
de seis criadas enfermeras, dos cocineras, una destinada al lavadero, hermanas
de la caridad, en total 10 para la asistencia de 126 enfermas, de las cuales
las criadas-enfermeras solo rinden 8 horas de trabajo” (59).
Dos años más tarde, en un documento del Ministerio del Trabajo,
Sanidad y Previsión que recogía los presupuestos del mes de enero de 1935 de
esta institución madrileña refería que el personal femenino encargado del
régimen y servicio interior de este Manicomio, consistía en 18 Hijas de la
Caridad que cobraban 250 pesetas anuales a las que se sumaban 10 “criadas de
servicio” (3 pesetas diarias) (60). En los citados presupuestos de 1935 del
Manicomio de Leganés se apreciaba un aumento de plantilla respecto a 1933, que
disminuiría nuevamente en la guerra (61), en la que incluían tres practicantes,
25 mozos enfermeros —cobraban 7,50 pesetas—, pero ninguna mujer designada como
“enfermera”.
FOTO 5 Revista Enfermeras. Año I. Nº 1. Julio 1950
Esta situación, sin embargo, no parece generalizable a todo el
país, ya que en el Reglamento de 1935 del Establecimiento Psiquiátrico de Jaén
entre el personal, además de los dos practicantes y 16 enfermeros psiquiátricos
se citaban 5 enfermeras psiquiátricas, 12 sirvientes para hombres, 4 sirvientes
para mujeres (62). La formación de los cuidadores psiquiátricos desarrollado en
este establecimiento jienense había empezado en 1933 con un primer curso al que
asistieron, además de tres practicantes, tres enfermeras tituladas (63).
A primeros de 1936 se convocaron los exámenes para la concesión
del Diploma de Practicantes y Enfermeros psiquiátricos (64) y pocos días
antes de iniciarse la guerra fue publicada la lista de aquellos frustrados
aspirantes (65), ya que la contienda fragmentó la sociedad y se derrumbaron
gran parte de las estructuras organizativas. Si bien este proceso oficial se
interrumpió, aún podemos identificar algunas iniciativas de formación como un
curso inaugurado por Wenceslao López
Albo (1889 - 1944) en la Casa de Salud Valdecilla, médico que
también había participado en el plan moderno de asistencia a los alienados y en
el proyecto de un pabellón, un dispensario psiquiátrico y un instituto de
orientación profesional en Santander (66, 67).
Allí podían especializarse en psiquiatría en un curso de dos años
(68), las enfermeras ya graduadas en enfermería general y Emilio Pelaz Martínez,
resultado de estas lecciones, publicó la Asistencia al enfermo mental (10).
El texto también estaba adaptado al programa oficial de la Gaceta del 20 de
mayo de 1932 y se consideró complemento al Libro de la enfermera de Manuel Usandizaga (69), director de la
prestigiosa Escuela de Enfermeras de Valdecilla, además de director facultativo
del Hospital. Desafortunadamente no se ha encontrado ningún material de archivo
para comprobar si estos cursos se tradujeron en la incorporación de enfermeras
tituladas, una vez finalizada la guerra.
Por otra parte en el Manicomio de Valladolid, bajo la dirección de
José María Villacián, también se
impartió el primer cursillo para enfermeros entre marzo y mayo de 1937 y, dos
años más tarde, presentó un proyecto de “Cartilla del enfermero y vigilante”.
En este documento proponía que los subalternos se presentaran a un examen y una
selección profesional e intentó instaurar un examen como se había legislado en
Madrid, Barcelona, Granada, Santiago y Valencia.
Determinó que sólo se concedería el título de enfermero después de
un curso en el Hospital Psiquiátrico o la Facultad de Medicina, a la que se
había adscrito el hospital a principios de los cuarenta. Los primeros diplomas
oficiales de enfermeros y Hermanas de la Caridad, sin embargo, no se obtuvieran
hasta 1956 y, en la documentación consultada, no se refiere a ninguna mujer
formada durante aquel período, salvo las religiosas (70).
Podemos considerar, pues, que el primer intento de
profesionalización de los cuidadores psiquiátricos fue paralizado por la guerra
y, además, una vez finalizada la contienda, el personal de enfermería también
se enfrentó a los procesos de depuración de profesionales, según la Ley de 10
de febrero de 1939 (71). Comelles señala que diversas órdenes religiosas
regresaron a los manicomios, y se registró una tendencia a sustituir personal
más formado por religiosos, contribuyendo así a una disminución de los gastos
fijos de las instituciones (72).
De hecho fue necesario esperar al 15 junio de 1949 para observar
algún interés por retomar la formación de los cuidadores de enfermos mentales,
momento en que se editó otra circular dirigida a la obtención del diploma de
enfermero psiquiátrico (73) y, en octubre se publicaban los aspirantes al
Diploma (74), nuevamente frustrados. Algunos establecimientos, como el de Jaén,
reanudaron los “Cursillos de capacitación
psiquiátrica” en 1939, a cargo de Juan
Pedro Gutiérrez Higueras. A este primer curso de la posguerra acudieron dos
enfermeras tituladas, sin embargo en la siguiente década no se formaría ninguna
mujer más.
Es a partir de 1953 cuando las enfermeras asistieron más
asiduamente a estos cursos que trataron de formar, seleccionar y entrenar al
personal de cuidado, incorporándose, además, alumnas sin titulación, de modo
que en 1956 se habían formado 20 enfermeras “tituladas”, 19 religiosas y otras
33 alumnas más.
Hay que señalar que esta incorporación de mujeres estuvo
favorecida seguramente porque, en diciembre de 1949, en Jaén había empezado a
funcionar la primera Escuela de Enfermería, oficialmente fundada por la
Diputación de Jaén en 1954, con la ayuda del Decano y Director del Hospital, Fermín Palma García. El marco del
proyecto, con alumnado femenino en régimen de internado, cuyo nombre original
fue Escuela de Enfermería de la Diputación Provincial de Jaén “Juan Pedro
Gutiérrez Higueras”, utilizó el modelo de la citada Escuela de la Casa de
Salud Valdecilla (75).
En Jaén, Gutiérrez Higueras
y Pedro Camí Sánchez-Cañete
recomendaron el libro de Valenciano (76), dado que el resto de los libros para
enfermeros publicados antes y durante la guerra pasaron prácticamente al
olvido. Hasta el año 1955 no se editó el Manual del auxiliar psiquiátrico de
Bordas Jané (11), un texto prologado
por Ramón Sarró y que retomaba la
formación del personal psiquiátrico después de la interrupción de la guerra
civil. El libro coincidió temporalmente con la creación del Patronato Nacional
de Asistencia Psiquiátrica (PANAP) que hacía prever un aumento del personal
auxiliar y con la convocatoria de exámenes para Diplomados psiquiátricos en las
Jefaturas de Sanidad de Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla y La Coruña.
El texto de Salas Martínez
que, a diferencia del de Valenciano, carecía de bibliografía no volvió a
editarse y, de hecho, su autor podría, al igual que su colega murciano,
considerarse también un exponente del exilio interior o parte de la “generación
dispersa” (77). Poco después de entrar las tropas nacionales en Ciempozuelos,
la Comisión Provincial de Sanidad de Toledo acordó la suspensión de empleo y
sueldo de Salas Martínez durante un año. Si bien en su expediente de depuración
se consideró que no tenía antecedentes masónicos y que había protegido a las
religiosas y a otros médicos de la violencia de los sectores más radicales de
la izquierda, fue encarcelado en Navalcarnero y obligado a un traslado de
residencia. La única razón argumentada en el expediente era su parentesco con Álvaro de Albornoz Liminiana, dos veces
ministro de la Segunda República —Fomento y Justicia— (78).
Al finalizar la guerra el neuropsiquiatra y su familia se
trasladaron a Asturias y José Salas vivió en Luarca y luego en Gijón, donde
regentó un sanatorio de enfermedades nerviosas y mentales. En la cornisa
cantábrica alcanzó gran prestigio como “médico de los locos”, ajedrecista y
columnista del diario Voluntad, en el que firmaba con el seudónimo
“Doctor intríngulis”, como publicó su obituario en 1962 (38, 79).
FOTO 6 Enfermeras estudiando. Los días de estudio nunca terminan
en la vida enfermera. La enfermería nunca deja de aprender, formarse,
investigar. Constantemente hay que renovar conocimientos, adquirir nuevas
habilidades técnicas y superarnos a nosotros mismos. Es una profesión
innovadora y dinámica, porque nuestro campo de acción es el cuidado
A modo de epílogo
A partir de la publicación, el 20 de mayo de 1932, del programa
oficial para la obtención del diploma de “Enfermero y Enfermera Psiquiátrica”
la formación fue impulsada por los facultativos de las principales
instituciones psiquiátricas del país. Se editaron diversos libros para el
personal subalterno sin que se establecieran diferencias entre género, salvo el
Manual de la enfermera general y psiquiátrica de José Salas Martínez que
las hermanas hospitalarias de Ciempozuelos publicaron en 1935, con el fin de
formar a las cuidadoras. Si bien ni en los libros ni en la legislación se
distinguía entre hombres y mujeres en cuanto a requisitos o formación para la
obtención del Diploma, el acceso de la enfermera “profesional” a las instituciones
fue lento y errático.
La guerra civil, sin duda, interrumpió el proceso iniciado durante
la Segunda República y hasta 1949 no encontramos otra convocatoria de exámenes
para el “diploma de enfermero psiquiátrico”, también frustrada. En la posguerra
las diferentes comunidades religiosas retomaron el cuidado de las enfermas
mentales y el trabajo de las enfermeras “tituladas” en los establecimientos
psiquiátricos, en las mismas condiciones que los hombres aún va a tardar varias
décadas, si bien sería preciso ampliar la gran laguna historiográfica en esta
área. De hecho, es de sobra conocido que la implantación de la especialidad
oficial de la enfermería psiquiátrica en España es aún muy reciente, entre
otras cuestiones, por la falta de estructuras asociativas, órganos de expresión
profesional (80), y escaso interés de la administración.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece, sinceramente, la disponibilidad de la profesora Doña Margarita Salas Falgueras, hija de José
Salas Martínez, y su autorización para la publicación de la fotografía, cedida
por el Colegio Oficial de Médicos de Madrid.
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La Formación de “Enfermeros Psiquiátricos” durante DURANTE LA
POSGUERRA ESPAÑOLA: A PROPÓSITO DE JAÉN (1939 - 1955). Publicado el martes día
15 de marzo de 2016
Manuel Solórzano
Sánchez
Graduado
en Enfermería. Servicio de Traumatología. Hospital Universitario Donostia de
San Sebastián. OSI- Donostialdea. Osakidetza- Servicio Vasco de Salud
Insignia
de Oro de la Sociedad Española de Enfermería Oftalmológica 2010. SEEOF
Miembro
de Enfermería Avanza
Miembro
de Eusko Ikaskuntza / Sociedad de Estudios Vascos
Miembro
de la Red Iberoamericana de Historia de la Enfermería
Miembro
de la Red Cubana de Historia de la Enfermería
Miembro
Consultivo de la Asociación Histórico Filosófica del Cuidado y la Enfermería en
México AHFICEN, A.C.
Miembro
no numerario de la Real Sociedad Vascongada de Amigos del País. (RSBAP)
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