lunes, 19 de marzo de 2012

HOSPITALES SUS ORÍGENES (2)

EDAD MEDIA: SUPERIORIDAD DE LOS HOSPITALES BIZANTINOS E ISLÁMICOS

HOSPITALES BIZANTINOS

Desde el siglo V hasta la toma de Constantinopla por los cruzados en el siglo XIII no dejaron de construirse hospitales en Bizancio, a pesar de los cambios políticos y de las crisis.

Anteriormente, la polis antigua había estado configurada por ciertos edificios emblemáticos como el teatro, las termas o los pórticos. La polis cristiana oriental, en cambio, quedará definida por las iglesias, los hospitales y las instituciones benéficas.

El término “nosokomeion” (derivado de nosos = enfermedad y Koméo = cuidar o alimentar), siempre sirvió para denominar a los establecimientos para enfermos, pero acabó restringiendo su significado a las enfermerías que existían en los monasterios para atender a los monjes. Mientras que la palabra “xenon”, (derivada de xénos = extranjero), fue utilizada para designar los albergues, generalmente también monacales, que incluían cuidados médicos para todos los necesitados.

FOTO 009 Pantokrator de Estambul. Hospital Islámico. Mosaico bizantino, Cristo Pantokrator

En el siglo VI el hospital bizantino se muestra ya plenamente desarrollado. Justiniano convirtió a los antiguos médicos públicos (archiatroi) en médicos de los xenones cristianos. Y los médicos principales de la capital bizantina eran asignados en turnos mensuales para tratar a los enfermos de los hospitales. En ese mismo siglo algunos hospitales, como el Sampson Xenon de Constantinopla, mantenían una plantilla de médicos y cirujanos y disponían de salas especializadas para enfermos quirúrgicos y oftalmológicos.

En 1136 el emperador Juan II Comneno fundó en Constantinopla el monasterio del Pantokrator. Y formando parte de este monasterio existió el gran Pantokrator Xenon. Este hospital mantenía cincuenta camas agrupadas en cinco secciones especializadas, entre ellas las de patologías quirúrgicas, las de enfermedades oculares e intestinales, y las reservadas a mujeres. Llegó a estar atendido por diecisiete médicos, treinta y cuatro enfermeros y un almacén de fármacos supervisado por seis farmacéuticos. Poseía, además una librería y un salón de conferencias. Y había un médico de prestigio específicamente contratado para instruir a los estudiantes. El Pantokrator Xenon atendía también a pacientes ambulatorios.

En sus comienzos, los hospitales bizantinos estuvieron dedicados a los pobres. Pero, a medida que evolucionaron hacia centros médicos sofisticados atendidos por los mejores médicos, llegaron a ser utilizados por las clases acomodadas. Las primeras evidencias de esta tendencia se encuentran en el siglo V, puesto que se sabe que por aquellas fechas el xenodocheion fundado en Edessa por el obispo Rabbula atendía también a enfermos adinerados.

La filantropía fue, durante toda su historia, el motivo explícito de su existencia. Filantropía eclesiástica acorde con el mensaje evangélico; filantropía imperial exigida por una tradición política que se remontaba al helenismo; filantropía de los ricos patronos que continuaban así la costumbre de los patricios romanos de contribuir a las obras públicas; y finalmente, filantropía de la profesión médica que trabajaba en esos hospitales a cambio de salarios muy bajos y sin cobrar por sus actos médicos.

Naturalmente, la filantropía no fue el único motivo. Algunos obispos construyeron xenones para ganar influencia política; los emperadores ganaban apoyo popular; los ricos poder; y los médicos experiencia, prestigio y clientela privada fuera del hospital.

En cualquier caso, es digno de mención el hecho de que pudiera alcanzar tan considerables niveles de excelencia una institución sin ánimo de lucro, financiada con donaciones, rentas e impuestos, y administrada por la Iglesia y la burocracia imperial. Su nivel científico y asistencial muy superior al de los hospitales coetáneos del Occidente cristiano. Fueron utilizados para la enseñanza de la medicina. Y desempeñaron una labor insustituible en la conservación de la cultura y el saber antiguos.

Hospitales islámicos

Los hospitales islámicos comenzaron a existir tras la conquista árabe de territorios en los que existían hospitales de origen bizantino y médicos de formación clásica. Así, el primer hospital musulmán parece que fue construido en la ciudad de Damasco hacia el año 707, con la ayuda de cristianos sirios que poseían ya sus propias instituciones benéficas.

Pero la influencia más significativa fue la que ejercieron los médicos cristianos nestorianos que se encontraban refugiados en Persia, tras su expulsión del Imperio Bizantino. Como es sabido, Nestorio había sido patriarca de Constantinopla que afirmó la existencia de Jesucristo de dos personas distintas, una humana y otra divina. Su herejía fue condenada en el Concilio de Éfeso del año 431, y sus partidarios desterrados a Siria. Algo más tarde los nestorianos fueron expulsados de todo el Imperio Bizantino y llegaron a Persia, donde fundaron escuelas de medicina y edificaron hospitales. Tras la conquista árabe de Persia los nestorianos se convirtieron en los principales propagadores del saber antiguo, que comenzó a ser traducido a la lengua árabe.

FOTO 010 Futuras enfermeras, rezan arrodilladas antes de dar comienzo a sus estudios diarios. Dato curioso: sus cuerpos miran en dirección a La Meca

Los orígenes persas-nestorianos del saber médico y de los hospitales musulmanes parecen haber quedado recogidos en el término que se utilizó para designar este edificio: “bimaristan”, una palabra persa que significaba: “lugar para enfermos”.

En cualquier caso, los bimaristanes fueron edificados poco tiempo después de la conquista, siguiendo el modelo de los “xenones” bizantinos. Y ya finales del siglo VIII, el califa Harun al Rashid, fundó un bimaristan real en la nueva capital de Bagdad.

A partir del siglo IX se construyeron bimaristanes en las principales ciudades bajo dominio musulmán. Y estas instituciones solían llevar el nombre de su fundador. Así, el Bimaristán Adudi de Bagdad, fundado en el 982 por Adud; el Bimaristán Nuri de Damasco, fundado en el 1154 por Nur-al-Din; o el famoso Bimaristán Mansura de El Cairo, fundado en el 1284 por Mansur.

Los bimaristanes alcanzaron pronto un gran nivel de excelencia y suntuosidad. El Bimaristán Adudi, por ejemplo, en sus inicios contaba con 25 médicos. Y dos siglos después el viajero Ibn Yubair se asombraba de su magnífico aspecto. El agua del Tigris era canalizada para su servicio, y “contaba con todas las dependencias propias de un palacio real”.

El Bimaristán Nuri, construido con el rescate que pagó un rey franco de las cruzadas, tenía una suntuosa entrada y ocho salas abovedadas alrededor de un gran patio central con un estanque. Había médicos que visitaban dos veces diarias a los enfermos, anotaban sus prescripciones e impartían clases a estudiantes.

Pero tal vez el más nombrado fue el Bimaristán Mansura de El Cairo. Construido sobre los restos de un palacio fatimí, podía albergar varios miles de personas. Distribuía a los pacientes en distintas salas según sus padecimientos. Poseía enormes depósitos de víveres y medicamentos. En su interior había una mezquita y una biblioteca. Las salas estaban atendidas día y noche por personal auxiliar de ambos sexos. Y su administración era ejercida por personal específico.

Con respecto al-Andalus no hay evidencias fehacientes de ningún hospital anterior al Maristán de Granada que fue erigido en 1365 por el sultán nazarí Muhammad V. Su lápida fundacional decía: “ordenó Muhammad V construir este maristán como prueba de gran compasión para con los enfermos musulmanes pobres… Por esta construcción ha realizado una buena obra, hasta el momento sin precedentes desde la introducción del Islam en estas tierras… La ha ofrecido a Dios, en demanda de recompensa”. Tenía el edificio una planta rectangular de 38 por 26,5 metros de lado. Su centro estaba ocupado por una alberca, alrededor de la cual se abrían sus cuatro naves de dos pisos cada una. Y las naves estaban compartimentadas en 50 celdas de 2,5 por 2,5 metros cada una, comunicadas entre sí y abiertas al patio central. Pero desconocemos los detalles de su utilización y funcionamiento hasta después de la conquista cristiana. En tiempos de los Reyes Católicos el maristán estaba dedicado exclusivamente a la atención de enfermos mentales, y hay motivos para suponer que ésa fue su dedicación desde sus comienzos. Lo cual, de ser cierto, convertiría al maristán de Granada en el primer hospital para locos construido en Europa.

En general, los hospitales musulmanes aunque originados en el oriente cristiano, tuvieron una serie de características diferenciales. En primer lugar, desde sus mismos orígenes, fueron establecimientos más propiamente médicos que sus homólogos cristianos. Los médicos estuvieron siempre presentes en los bimaristanes; solían ser médicos los que decidían la admisión de los pacientes, y los distribuían en salas especializadas en distintas patologías. Existían salas separadas para enfermedades oftalmológicas, febriles, traumáticas, e incluso para las enfermedades mentales. Se realizaba periódicamente la visita de los enfermos y se escribían las órdenes de tratamiento. Algunos hospitales poseían sus propias librerías y farmacias. Y sus instalaciones solían ser aprovechada para la docencia de nuevos médicos. La mayor presencia de los médicos se explica en parte por la mayor implantación de profesionales de la medicina laicos en las tierras conquistadas por los árabes. Pero se explica sobre todo porque en el Islam no existen autoridades eclesiales ni un clero organizado como en el cristianismo. Los bimaristanes no fueron fundados por una Iglesia ni estuvieron asistidos por monjes, de manera que su control, sus objetivos y su funcionamiento pudieron ser más estrictamente médicos.

Otro aspecto característico de los hospitales musulmanes es el que hace referencia a los motivos de su fundación y a sus modos de financiación. Los bimaristanes fueron instituciones políticas fundadas por las autoridades y las personas más acaudaladas, y sostenidos por las donaciones, los impuestos y las limosnas obligatorias para todo musulmán. Es innegable que existía una sanción religiosa para todo ello. El patrocinio de hospitales se consideraba signo de la verdadera piedad y se prometían recompensas espirituales por ello. Recordemos la lápida fundacional del maristán de Granada, en la que el sultán dice “esperar de Dios su recompensa”.

Pero los grandes y lujosos bimaristanes, frecuentemente adornados como palacios, fueron también símbolos del poder, la riqueza y la generosidad de sus fundadores.

FOTO 011 Reducción de una dislocación mandibular tal como se practicaba en Bizancio. Diagrama del ojo 1466

HOSPITALES CRISTIANOS OCCIDENTALES

A finales del siglo IV comenzaron a fundarse en Roma algunos hospitales que seguían el modelo de los Xenodocheia recientemente erigidos en Bizancio.

San Jerónimo describió el hospital fundado en Roma en el 397 por su acaudalada discípula Fabiola, y atendido muy cristianamente por ella misma.

Sin embargo, en la parte Occidental del Imperio Romano estaba teniendo lugar un proceso de descomposición política y de despoblación de las ciudades que hizo imposible implantar el sistema bizantino de hospitales urbanos. Además, los médicos laicos escaseaban y tenía poca implantación social. En estas circunstancias la Iglesia asumió enteramente la atención de los necesitados, en instituciones enteramente eclesiásticas, en las que no se diferenciaba a los enfermos de los pobres en general, y en las que no participaron los médicos.

En las decadentes ciudades occidentales de la Alta Edad Media fueron los obispos quienes instituyeron la beneficencia, impulsados por las directrices de los concilios que obligaban a dedicar parte de las rentas episcopales al sustento y alojamiento de los pobres. Así hizo, por ejemplo, el obispo Masona cuando fundó en el 589 el xenodochium de Mérida. Y entre esas fundaciones espiscopales está también la del obispo Landry (o Landerico) en París, precursora del Hôtel-Dieu adyacente a la catedral de Notre Dame. Estos albergues para toda clase de menesterosos fueron llamados “casas de Dios” (Hôtels-Dieu), y se encontraban generalmente al lado de las catedrales y los palacios episcopales.

FOTO 012 Comadrona asistiendo a una parturienta

Pero fue en los monasterios rurales donde se organizó la asistencia más típica de la Alta Edad Media. San Benito (480 – 547) había dispuesto en su regla que: “Ante todo y sobre todo se debe dar un cuidado especial a los enfermos de modo que sean servidos como si fuera Cristo en persona”. Los monasterios, además, conservaban los restos escritos del saber antiguo. Y algunos monjes llegaban a adquirir conocimientos médicos. Así, los monasterios medievales organizaron la asistencia de los monjes enfermos y de todos los huéspedes que se acogían a su amparo.

La estructura ideal de un monasterio medieval puede verse en un plano copiado hacia el año 820 y conservado en la Abadía de San Gall. Este plano, aunque nunca llegó a realizarse enteramente, delimita perfectamente las distintas dependencias que debía tener un monasterio. Estaba inspirado en las villas romanas, y sus claustros cuadrados también recordaban los patios porticados de las antiguas casas romanas. En este plano aparecen las tres principales edificaciones hospitalarias monacales: el infirmarium, para los monjes enfermos; el hospitale pauperum, para pobres y peregrinos; y la casa para huéspedes distinguidos. Adjuntas a éstas existían otras dependencias menores como la casa del médico, la casa de las sangrías y el huerto medicinal.

El cuidado de los enfermos en los hospitales monacales integraba la asistencia espiritual y la material. Los enfermos admitidos solían comenzar recibiendo el evangélico lavado de los pies, y posteriormente participaban de las oraciones y oficios divinos. Las medicinas eran raras, y los tratamientos principales eran el reposo, el calor, la dieta, las hierbas, los ungüentos y las sangrías. Y las labores médicas eran asumidas por los propios monjes.

Sin embargo, este periodo de medicina monástica terminó en el siglo XII. Las ciudades europeas crecieron, la economía autosuficiente desapareció y los monasterios se hicieron incapaces de atender todas las necesidades sanitarias de los nuevos tiempos. Por otra parte, algunos monjes llegaron a comercializar sus habilidades médicas. Hasta que, finalmente, el Concilio de Clermont del 1130 desligó a los monjes de la práctica de la medicina porque esta actividad les desviaba de sus objetivos espirituales. Y en el 1139 el Papa Inocencio II prohibió formalmente el ejercicio médico a los monjes que: “descuidadndo el cuidado de las almas, prometen salud a cambio del detestable dinero, convirtiéndose así en médicos de cuerpos, … desde nuestra autoridad apostólica prohibimos que esto se haga”.

A partir del siglo XII aparecieron en Europa nuevas formas de asistencia hospitalaria que recibieron su primer impulso de las nuevas órdenes hospitalarias surgidas tras las cruzadas.

En el año 1113 quedó constituida la nueva Orden de los Caballeros Hospitalarios de San Juan de Jerusalén, (que ha perdurado hasta la actualidad como Orden de Malta). Esta Orden dedicada al cuidado de los peregrinos, y especialmente de los enfermos, mantuvo un gran hospital en Jerusalén organizado según el modelo de los xenones bizantinos. De acuerdo con ese modelo, el reglamento de su Hospital de San Juan de Jerusalén establecía una plantilla permanente de cuatro médicos y cuatro cirujanos. Por otra parte, los Caballeros Hospitalarios desarrollaron una nueva ética asistencial que combinaba la caridad cristiana con el código caballeresco feudal. Y así procuraban “tratar a los enfermos como los vasallos sirven a sus señores”.

El reconocimiento de la labor de los Caballeros Hospitalarios fue tan grande que acumularon rápidamente privilegios y abundantes donaciones materiales en toda Europa. Y, en su expansión, fueron construyendo en las ciudades europeas hospitales regidos por reglas similares a las del hospital de Jerusalén.

En el siglo XIII, el nuevo auge de las ciudades europeas promovió la creación de hospitales, muchos de los cuales siguieron el modelo del Hospital de Jerusalén. Entre ellos, el Hospital del Espíritu Santo en Roma. También el primitivo Hôtel-Dieu de Paris. Experimentó una reorganización basada en el reglamento del Hospital de Jerusalén.

No obstante, los hospitales europeos a finales de la Edad Media seguían siendo instituciones casi exclusivamente eclesiásticas. Y los médicos laicos se fueron incorporando muy poco a poco. Los profesionales de la medicina no pasaron de atender consultas ocasionales hasta el siglo XIV en el que algunos hospitales incluyeron sus servicios permanentes. Así, por ejemplo, el Hôtel-Dieu parisino, sólo comenzó a tener un médico estable en el 1328.

El monopolio eclesiástico y la ausencia de profesionales médicos constituyen precisamente las características distintivas de los hospitales medievales occidentales. No obstante, las transformaciones socioeconómicas de los últimos siglos de la Edad Media europea, y sobre todo el crecimiento de las ciudades y el aumento de la inmigración urbana, puso en marcha el proceso que iba a conducir a la aparición de los hospitales modernos.

LEPROSERÍAS Y HOSPITALES DE APESTADOS

Todos los hospitales mencionados hasta aquí tenían como finalidad el ejercicio de la beneficencia hacia el necesitado que la solicitaba. Pero, durante la Edad media apareció también un tipo de hospital cuya finalidad era más bien la marginación del enfermo, generalmente en contra de su propia voluntad. Los primeros hospitales que cumplieron esta función fueron las leproserías, también llamadas Casas de San Lázaro, ó lazaretos. Este sobrenombre se explica por la tradición apócrifa que aseguraba que Lázaro de Betania, resucitado por Jesucristo, había padecido este mal. Motivo por el que la lepra fue llamada “mal de San Lázaro”, y puesta bajo la advocación del santo.

Como en el caso de los demás hospitales, la Iglesia cristiana desempeñó un papel fundamental en la creación de las leproserías. Pero, una Iglesia que predicaba la caridad hacia los enfermos tenía que justificar de alguna manera el cruel ostracismo del leproso. Para ello desarrolló una concepción moral que veía a este enfermo como un pecador arrepentido a tiempo por Dios, para hacerle pasar su purgatorio en la Tierra. De forma que su cuerpo ya estaba muerto, pero todavía tenía tiempo de redimir su alma. El leproso estaba, por tanto, más próximo a Dios, porque todos sus pecados iban a ser perdonados pronto, si aceptaba su enfermedad y llevaba una vida moral ejemplar. Pero ese purgatorio terrenal tenía que vivirlo fuera de la comunidad. Y la segregación forzosa no hacía más que reproducir las prácticas veterotestamentarias descritas en el Levítico que, como es sabido, asignaba a los sacerdotes la función de identificar y expulsar a los entonces considerados leprosos.

Así, la Iglesia cristiana elaboró procedimientos para identificar al leproso y rituales para excluirlo de la comunidad, al menos desde el Sínodo de Ankara en el año 314. Y estas ordenanzas marginadoras fueron renovadas repetidas veces hasta el final de la Edad Media.

Los rituales de separación incluían ceremonias religiosas, frecuentemente misas fúnebres, en las que se administraban al leproso los últimos sacramentos, se le amonestaba en sus obligaciones, e incluso a veces se le colocaba en una tumba para simbolizar su muerte social. Con posterioridad se le consideraba socialmente muerto y se impedía su acceso a las ciudades. En muchos lugares, los leprosos debían llevar unos vestidos grises, capas con una cruz amarilla, sombrero, guantes, campanillas o matracas para anunciar su presencia. También debían tener un largo bastón para señalar desde lejos las mercancías que quisieran adquirir, o recoger las limosnas depositadas en lugares apartados. El leproso solía perder, además, todos sus derechos civiles (al matrimonio, a la propiedad, etc.).

El rigor a la marginación, no obstante no fue igual en todos los tiempos y lugares. Hasta el año 1100 se procedía a una simple “separación” del leproso, que no conllevaba aislamiento ni reclusión total. El período más estricto, y de prácticas más aislacionistas fue el comprendido entre 1100 y 1350. Pudiéndose hablar, a partir de esta última fecha de una simple “estigmatización” y evitación del leproso.

FOTO 013 Sala de Hospital

La primera leprosería documentada es la que fundó Gregorio de Tours en el siglo VI. Posteriormente muchas leproserías de la Alta Edad Media fueron agrupaciones de cabañas alrededor de una Iglesia dedicada a San Lázaro, y protegidas por una muralla que solía incluir, además, un huerto y un cementerio. Estaban edificadas fuera de las ciudades, pero cerca de las grandes vías, las intersecciones de caminos y las rutas de peregrinación, con el objetivo de facilitar la obtención de limosnas.

Durante las Cruzadas existió en las afueras de Jerusalén un hospital dedicado a los leprosos y atendido por una comunidad monástica que al poco tiempo se convertiría en la Orden de los Caballeros de San Lázaro de Jerusalén. Esta orden llegó a asumir el cuidado de múltiples leproserías extendidas por toda Europa, que frecuentemente seguían el modelo de la leprosería de Jerusalén.

Y el número de estas leproserías alcanzó su máximo en el siglo XIII, cuando sólo en Francia se contabilizaban más de 2.000.

Durante la peste negra de 1348 el número de leprosos había disminuido ya considerablemente, y muchos antiguos lazaretos fueron utilizados para el aislamiento de enfermos de peste. Pero también fueron construidos establecimientos nuevos para el aislamiento y cuarentena de estos enfermos. Entre los primeros estuvo el construido por los venecianos en 1403 en una isla cercana. Y entre los de mayor tamaño el de Milán, que durante la epidemia de 1630 llegó a albergar a 16.000 apestados simultáneamente.

Aunque las casas de apestados acabaron llamándose también lazaretos, diferían de éstos por disponer generalmente de algún servicio médico suministrado por “médicos de la peste” contratados al efecto; y también por estar sometidas a un aislamiento mucho más estricto, vigilado por guardias.

BIBLIOGRAFÍA y AGRADECIMIENTOS

Historia de la Enfermería. Nicanor Aniorte Hernández.

http://www.aniorte-nic.net/apunt_histor_enfermer6.htm

Los hospitales a través de la historia y el arte. Autores: F. González; A. Navarro y M. A. Sánchez. Editores: J. González; C. Parra y Juan Rodés. Colaboradores: G. Gómez; M. I. González y Y. Melero.

AUTORES

Raúl Expósito González

Enfermero. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital “Santa Bárbara” de Puertollano. Ciudad Real. Experto en Barberos, Ministrantes y Sangradores

raexgon@hotmail.com

Jesús Rubio Pilarte

Enfermero y sociólogo. Profesor de la E. U. de Enfermería de Donostia. EHU/UPV

Miembro no numerario de La RSBAP

jrubiop20@enfermundi.com

Manuel Solórzano Sánchez

Enfermero Servicio de Oftalmología

Hospital Universitario Donostia de San Sebastián. Osakidetza /SVS

Vocal del País Vasco de la SEEOF. Insignia de Oro de la SEEOF

Miembro de Eusko Ikaskuntza

Miembro de la Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos

Miembro Comité de Redacción de la Revista Ética de los Cuidados

M. Red Iberoamericana de Historia de la Enfermería

Miembro no numerario de La RSBAP

masolorzano@telefonica.net