LA
PRIMERA INYECCIÓN AL HOMBRE
Al primer hombre que se utilizó
la penicilina como tratamiento fue a un policía de 43 años, llevaba cuatro
meses luchando contra su enfermedad. Tenía la cara y el cráneo convertidos en
una lacería de abscesos que supuraban. También en el hueso de su brazo derecho,
el húmero. Todo empezó con un absceso al lado de la boca. Tenía fiebre, gran
postración, insufribles dolores, inapetencia, está profundamente intoxicado,
apenas le quedan glóbulos rojos en la sangre para sostener la vida que se le
escapa. El laboratorio dictamina que la infección se debe al staphylococcus
aureus, reforzada posteriormente por el streptococcus pyogenes.
Hay que incidir todos los abscesos que se forman, y el rostro del enfermo se
convierte en una criba de sajaduras. Precisa eviscerar un ojo e incidir la otra
órbita. Se practican transfusiones de sangre. ¡Ah! Las sulfamidas han
fracasado.
FOTO 001 Portada del libro
Historia de la Penicilina de Alfonso Nadal Sauquet, 1946
Ante lo desesperado del caso,
¿quién entablaría discusión sobre el deber del médico? Es prudente, humano y
científico probar la
Penicilina que tanta actividad demuestra contra los
estafilococos y estreptococos.
Cuando se le administra la primera
inyección, la cabeza y el brazo del enfermo son un par de pus. Recibe la
primera dosis por vía intravenosa, y poco más tarde de una hora se presenta un
inesperado accidente. En enfermo tiene escalofríos y sufre un acceso de fiebre.
Repetidas inyecciones, pues se le administran 100 miligramos cada tres horas,
reproducen el ascenso térmico y la tiritona. Está visto; lo que se inyecta
produce fiebre. Más esta pequeña contrariedad, que también se encargarán los
químicos de solventar, queda bien pronto compensada por un hecho altamente
satisfactorio: al cabo de 24 horas, cuando se llevan administrados 800
miligramos de Penicilina, el enfermo experimenta una sorprendente mejoría. La
supuración del cráneo parece cesar como por encanto, y también mermen las restantes
fuentes de pus. ¿Qué consecuencia se desprende de este hecho prometedor? Muy
sencillo: hay que dar más Penicilina.
Y al día siguiente se le
administran 100 miligramos cada cuatro horas. En el corazón de los médicos y en
el del propio enfermo sonríe la esperanza. ¡Qué bella es la lucha contra la
muerte! ¡Más Penicilina!
Al día siguiente, el enfermo
recibe una gran transfusión de sangre, con el intento de sostener sus fuerzas
mientras se produce en su organismo la deseada acción bacteriostática. En 24
horas se le administra 1
gramo de Penicilina.
Un día más. Cien miligramos cada
tres horas. Gran parte de esta Penicilina ha sido recogida de la propia orina
del enfermo, y, hecho curioso, esa “Penicilina recuperada” no produce
escalofrío que determinaba la procedente del laboratorio. Ergo: la
Penicilina es inocente de la hipertermia, que cabe atribuir a
alguna sustancia pirógena que
acompaña a la noble sustancia y de la que ésta se desprende en su tránsito a la
orina, como si el propio organismo la depurase.
Al día siguiente persiste la
mejoría. ¿Es una victoria? Pues la Penicilina empieza a escasear y ya no puede
sostenerse el insistente ritmo de su administración periódica.
Al día siguiente se escriben
parecidas palabras a las que han justificado tantos partes de rendición:
Agotado el suministro de Penicilina. En cinco días se administraron 4,4 gramos. La mejoría
del enfermo había sido extraordinaria: recuperó el apetito, no tuvo fiebre, las
infecciones del rostro y de la cabeza se habían resuelto. Tosía aún, los
esputos contenían estreptococos.
Diez días de estacionamiento. De
zozobra, de esperanza. La vitalidad del enfermo languidece, empeora,
especialmente en su aparato respiratorio, y finalmente se extingue. Como en la
primera infección experimental, los investigadores se lamentan: ¡si hubiesen
tenido más Penicilina!
Hay que producir más, mucha más,
grandes, inmensas cantidades de Penicilina. Es el estribillo machacón en toda la Historia de esta
substancia. Es lo que adelante ya exige, no el interés de la investigación,
sino de los enfermos. Es lo que reclaman los servicios hospitalarios de todo el
mundo. Es, aunque tácita, la última orden del pobre policía.
DEL POLVO PARDO A LA PENICILINA CRISTALIZADA
Llegó un momento, cuando la Penicilina alcanzaba
alrededor de las 100 unidades por miligramo, en que la Clínica se declaró
satisfecha con el grado de purificación alcanzado.
El camino recorrido
cronológicamente:
Año 1940. Se publica una primera nota acerca de la Penicilina, y aunque no
se describen los métodos de cultivo, determinación y extracción de la misma, se
manifiesta que las experiencias de laboratorio se han realizado con Penicilina
en bruto en forma de “polvo pardo”. El polvo contenía sólo 1 – 2 % de
Penicilina pura. De modo que la actividad de la misma no pasaba de 10 – 20
unidades por miligramo.
FOTO 002 Sir Alexander Fleming,
Profesor de Bacteriología de la Universidad de Londres, descubridor de la
Penicilina. Sir Howard Walter Florey, Profesor de Bacteriología de la
Universidad de Oxford, jefe del equipo de investigadores que logró dar
aplicación terapéutica al descubrimiento de Fleming. Ernest B. Chain, Profesor
de Patología Química de la Universidad de Oxford, artífice de la obtención de
la Penicilina
Año 1941. Se describen los medios
de cultivo y extracción. El máximo de pureza alcanza al 5 %, de modo que la
actividad es de 50 unidades por miligramo. La penicilina llega ala clínica. Se descubre la presencia de “pirógenos”, que se eliminan con la
adopción del método cromatográfico.
Año 1942. Lo más notable es la
obtención de una sal de Bario que presupone las 500 unidades de actividad por
miligramo, o lo que es lo mismo un 50 % de pureza la “semi Penicilina”.
Año 1943. Los químicos de Oxford,
Chain y Abraham, han obtenido la valiosa colaboración de los doctores Baker y
Robinson del Dynson Perrins Laboratory. Se obtienen preparados de gran pureza
650 – 1.000 unidades Oxford. Otros investigadores, Duffin y Smith descubren el
ácido penicílico.
Año 1944. Mutismo total. No se
habla de la Penicilina
para nada, las revistas profesionales dejan de publicar artículos referentes a la Penicilina, su cultivo,
extracción y purificación.
Pero se sigue investigando con el
fondo de la cruel imagen de la guerra. Los químicos de Inglaterra y de los Estados
Unidos son tan beligerantes como sus conciudadanos, y si dejan de publicar sus
progresos en las revistas científicas es porque el enemigo acecha y la Penicilina se ha
convertido en… secreto de guerra. La Penicilina se ha erigido en la gran salvadora de
vidas. Víctimas civiles de los bombardeos aéreos, soldados heridos en los
campos de batalla, deben a esa maravillosa sustancia la sobrevivencia. Y para
que el enemigo no se beneficie de ella, se prohíbe la publicación de los
detalles técnicos. Una cortina de humo se cierne sobre los trabajos y progresos
referentes a la Penicilina,
pero tanto en Inglaterra como en América, sin decir el cómo, el cuándo ni el
porqué, se da la gran noticia de haber obtenido la “Penicilina Cristalizada”,
1945.
EL “ESTIRÓN” DE LA
PENICILINA
Si repasamos la historia del
primer caso el policía, se le había administrado 4,4 gramos de Penicilina
administrada en cinco días, presuponiendo más de 400 litros de cultivo y
fue muy poca sustancia para administrar.
El segundo caso clínico
experimentado fue el de un muchacho de 15 años que llevaba alrededor de un mes
sufriendo una infección por estreptococos reiteradamente “sulfamidada” sin
éxito. A este enfermo se le pudo administrar una dosis total de 3,4 gramos de Penicilina
arrebañándola de todas partes, de la orina del policía. Se pensaba que al ser
joven el paciente con la dosis de 3,4 gramos bastarían para atajar la enfermedad.
No fue así. Pero no dejó de presentarse una gran mejoría transitoria del estado
general.
FOTO 003 Ampollas de Penicilina
para uso clínico, polvo pardo en 5.000 unidades Florey
El primer éxito llegó con un
paciente que presentaba carbunco. Durante dos meses hicieron acopio de grandes
cantidades de Penicilina para poderla emplear sin desmayo cuando la ocasión lo
requiriera. Cuando ésta se presentó, prodigaron la Penicilina a manos
llenas. Empezóse por administrar 1 gramo en las primeras cinco horas y poco
menos de tres gramos en el primer día. Luego unos 2,5 gramos diarios, de
manera que al quinto día de enfermedad se habían administrado más de 10 gramos de Penicilina,
y la administración continuó, aunque a ritmo más lento, unos pocos días más.
Resumiendo, la sangre acusó continuamente una reacción bacteriostática, y el
enfermo sanó y fue dado de alta en dieciséis días. El tratamiento sólo había
durado una semana. Este era el buen camino.
La dosis terapéutica de
Penicilina eran 15.000 unidades, y se debían repetir cada tres horas.
LA PENICILINA Y LA GUERRA
En pleno siglo XVI florece un
genio “Ambroise Paré”, empezó de
barbero, era el tiempo de los “barberos sangradores o cirujanos barberos” y
acabó de cirujano habilidísimo. La situación quirúrgica en aquella época decía
así: “señores, respondo de mi habilidad, pero no respondo de la operación; unos
pacientes se morirán y otros sanarán, y Dios sobre todos”. Como si dijéramos,
Ambroise paré se lava las manos… Los pacientes se morirán, pese a la habilidad
de los cirujanos, precisamente porque éstos
no se lavarán las manos en mucho tiempo.
Ambrosio Paré, un aprendiz de Barbero. Publicado el domingo día 20
de junio de 2010
Llegando al siglo XIX, la opinión
de los cirujanos acerca de la práctica quirúrgica en tiempos de paz. Velpeau decía: El pinchazo de una aguja
es puerta abierta a la muerte”; puerta que el escalpelo se encargaba de
agrandar. Y la incisión de un panadizo podía acarrear tan malas consecuencias
como no sajarlo. Verneuil se
lamentaba de que “ni las indicaciones más precisas, ni las previsiones más
racionales, abstención, conservación, mutilación restringida o radical,
desbridamiento preventivo o consecutivo, curaciones raras o frecuentes,
emolientes o excitantes, secas o húmedas, con o sin drenaje, nada daba
resultado”.
¿Y si miramos lo que acontecía en
la cirugía de guerra? Pues sencillamente peor. Sedillot, el de la palabra microbio,
se plañía de la “espantosa mortandad de heridos por armas de guerra” y de que
los “lugares donde se encuentran los heridos se reconocen por el olor a
supuración y a gangrena”. Landouzy
decía que el pus “parecía brotar por todas partes, como sembrado por los
cirujanos”, y Denonvilliers advertía
a sus alumnos: “antes de efectuar una amputación, es menester reflexionar diez
veces, porque, al decidir la operación, firmamos a menudo una sentencia de
muerte”.
Eran tiempos aquellos, como dice Vallery Radot, en que “sólo se oía
hablar de pioemia, gangrena, erisipela, septicemia e infección purulenta”; y Nelaton prometía una estatua de oro a
quien hallase el modo de vencer a la última infección.
Por aquel entonces la cirugía ya
había uncido a su carro uno de los cuatro caballos con que emprendería su
carrera triunfal: la anestesia, Pasteur
con la bacteriología, aconsejaba flamear los instrumentos de uso quirúrgico,
calentar las vendas e hilas a 140º antes de usarlas, y la utilización de agua
hervida. Pasteur decía: que si el tuviese el “honor de ser cirujano”, se
serviría de instrumentos perfectamente limpios al uso bacteriológico, es decir,
estériles y lavaría las manos. Así fue cómo Joseph Lister, que sólo por haber sabido “ver y comprender” en
aquellos tiempos en que los cirujanos estaban ciegos, merecería el renombre de
grande. Lister se lava las manos sin metáfora, obliga a hacer lo mismo a sus
ayudantes; y se erige en el campeón del ácido fénico. La mortandad disminuye en
sus salas, finalmente su técnica se impone.
Los guantes del amor. Publicado el sábado día 13 de marzo de 2010
La cirugía tenía tres obstáculos
principales: el dolor, por el que era cruel; la infección, por lo que era
mortífera, y las dificultades anatómicas, que obligaban a una verdadera
servidumbre por conservar las venas y las arterias, había que ligar todo vaso
que sangraba antes de proseguir con la operación, si no se quería perder al
enfermo por hemorragia.
HERIDAS EN LA GUERRA
Cuando suena el tableteo de las
ametralladoras con el bronco acompañamiento de los cañones, la situación es muy
distinta; el Puesto de Clasificación y el Hospital Base parecen estar a muchas
horas de distancia, y pese a la voluntad y abnegación de las enfermeras,
camilleros y ambulancias, excepcionalmente se logra llegar a manos del cirujano
de campaña dentro del “espacio libre”. También es distinta la índole de las
heridas; abundan las producidas por arma blanca, arma de fuego, por proyectil o
casco de metralla. En este último caso los destrozos ocasionados son grandes;
pero no le van a la zaga las ocasionadas por bala.
Las balas actúan, más que por la
masa, por su gran velocidad. Así tienen una acción principalmente penetrante:
atraviesan la piel dejando un pequeño orificio de entrada y otro de salida. Si
juzgáramos los destrozos internos por la magnitud de ambos orificios,
correríamos el riesgo de equivocarnos lamentablemente; la masa muscular ha
sufrido un fenómeno de estallido proporcional a la fuerza viva del proyectil;
indefectiblemente la bala arrastró consigo cuerpos extraños, tierra y
principalmente ropa que dejan la herida como carne mechada, tierra y ropa que
son un vehículo idóneo de microbios. Si se descuidan estas heridas, aparecerá
la terrible gangrena gaseosa, y el herido correrá e peor riesgo de su vida.
¿Cuál debe ser la conducta del
cirujano respecto de estas heridas?
Ya vimos el desconcierto reinante
en el siglo XIX, y sin embargo no faltó quien anticipándose a los estudios de Friedrich y sin tener noticia de la
existencia de los microbios, había acertado con la técnica adecuada. Dominique Larrey, médico jefe de los
ejércitos napoleónicos, había escrito: “Para evitar las graves complicaciones,
tan frecuentes en estas heridas, y prevenir su término fatal, empleo sangrías
revulsivas (ventosas escarificadas) sedantes y régimen antiflogístico, con
sorprendente éxito, después de haber, en
toda ocasión y contra la opinión de muchos autores ingleses y franceses, desbridado
amplia y profundamente la entrada y salida de los proyectiles”.
La mayoría de los médicos no le
hicieron caso y los hospitales olían a podredumbre y a gangrena.
La dolorosa experiencia de la
primera guerra europea dio sobrados motivos para confirmar las aseveraciones de
Friedrich, que datan de 1890. El cirujano que suturaba transgrediendo la ley
del “espacio libre” se convertía en colaborador más directo de la gangrena. No
sin resistencia los cirujanos se desacostumbraron de coser, para sólo cortar.
Por el orificio de entrada, el
dedo del cirujano hurga buscando fondo, y con el bisturí, y mejor aún con las
tijeras, corta piel, aponeurosis y músculo, en seguimiento del dedo. De este
modo se practica un amplio desbridamiento que no deja recovecos donde aniden
los terribles clostridia, agentes de la gangrena gaseosa, que deja a cielo
abierto las galerías formadas por el proyectil, y con contraaberturas en lo que
serían pozos muertos.
El cirujano de guerra,
contrariamente a su colega civil, se preocupa de abrir más la herida, de
ampliarla en lugar de coserla; prácticamente prescinde del “espacio libre”,
dada la imposibilidad de vigilar el curso del herido, que será mandado a la
retaguardia. Durante la primera guerra mundial se hizo un uso intensivo del hipoclorito,
con el laudable intento de adelantar el tiempo de sutura, pero si recordamos
los estudios de Fleming acerca de los antisépticos, comprenderemos la poca
confianza que merecen los antisépticos en general. Con la herida abierta,
ampliamente desbridada, sin dejar repliegues por poner a plano, se puede
confiar al soldado a la larga, y a menudo lenta, teoría de las evacuaciones. En
estas circunstancias, la sabia naturaleza pondrá generosa el resto.
FOTO 004 Barón Jean Dominique Larrey, 1766 - 1843
En el número 4 de 2008 de
“Medicina e Historia” está dedicado al paso de Dominique Larrey por España
(1808-1809). Dominique nació el 8 de julio en Baudéan, Hautes Pyrenées,
huérfano a los 13 años, empezó su aprendizaje médico-quirúrgico con su tío
Alexis, cirujano jefe del hospital Saint Joseph de la Grave de Toulouse. Tras
cursar sus estudios de cirugía en Toulouse y París se convierte en médico
militar napoleónico y crea el transporte por ambulancia, introduce los
principios de la sanidad militar moderna, realizando los primeros triajes en
los campos de batalla y establece un orden de prioridad en la asistencia de los
heridos independiente a su rango e incluso al ejército al que pertenecían. Este
número repasa las dos estancias de Larrey en España, la primera participando en
la guerra de nuestro país contra la Revolución y la segunda al inicio de la
Independencia. (1)
LA PENICILINA EN LOS HOSPITALES BASE Y PUESTOS DE
CLASIFICACIÓN
El resto es la cicatrización
lenta, llamada por segunda intención.
El boquete abierto por el proyectil y agrandado por el cirujano se rellena de
tejido de “granulación”, constituido por células de tejido conjuntivo jóvenes
que, al llegar al estado adulto, se convertirán en fibroblastos, encargados de
retraer los bordes de la herida, de desequilibrar la anatomía de la región
afecta, traducida por rigideces y limitación de movimiento. Lo que, si se salva
la vida, no constituye un tributo gravoso.
Conocida la acción de la Penicilina contra los
tres gérmenes “malos” de las heridas de guerra: streptococcus pyogenes, estafilococo
y clostridia, Florey la lleva consigo a la campaña del Mediterráneo. Se trata de
averiguar el método mejor y más económico para evitar las septicemias en los
soldados heridos. Por consiguiente se dará preferencia a la aplicación local,
reservándose la vía general para los casos en que, por la extensión y
profundidad de las lesiones, se puede presumir el fracaso de la primera.
FOTO 005 En esta placa realizó
Fleming su gran descubrimiento. Método de la Placa acanalada. La operación de
llenar los frascos para cultivo de penicillium notatum debe ser cuidadosa para
prevenir contaminaciones
Se empezó tratando pacientes que
llevaban de tres semanas a cuatro meses con su herida séptica y en los que las
sulfamidas se habían demostrado inútiles, es decir, se empezó por tratar infecciones
crónicas. Cuando se trataba de heridas de tejidos blandos se lograron
grandes éxitos con la aplicación local de Penicilina, pero los resultados ya no
fueron tan brillantes cuando se intentó tratar las fracturas abiertas, es
decir, aquellas en que el boquete de la herida comprende también un hueso
fracturado, aunque algunas se curaron con administración general. De todos
modos se consideró que el tratamiento en fase tan avanzada de la infección,
constituía un derroche del precioso material y de trabajo por parte del
personal médico. La
Penicilina pasaría al Hospital Base avanzado.
En él se reciben a los heridos
procedentes del Puesto de Clasificación, donde han sido tratados conforme a la
ortodoxia de guerra: desbridamiento y dejar la herida ampliamente abierta. En
el Hospital base se deja cicatrizar a la mayoría de heridas por granulación,
pero cuando ofrecen un aspecto sumamente favorable se procede a la sutura
tardía o al injerto, no siempre con éxito, pues que la mayoría contiene
organismos patógenos y se infectan.
En el Hospital Base, la Penicilina revoluciona
la ortodoxia del tratamiento de las heridas de guerra. En lugar de atender a
que la herida cierre por granulación, se disecan los bordes de la piel para que
puedan deslizarse sobre los tejidos subyacentes. Así se pueden aproximar
mediante suturas cutáneas de las llamadas a distancia, que se refuerzan con
suturas musculares. Por entre los bordes aproximados de la piel se introduce
una serie de finos tubos de goma que llegan al fondo de la herida y por los que
se puede inyectar la solución de Penicilina, que contiene 250 unidades por
centímetro cúbico. La inyección se repite dos veces al día durante 4 o 5 días.
Así se adelanta la cicatrización de las heridas que, por lo común, se realiza
en 10 a
12 días. De un grupo integrado por 171 casos, se había conseguido a las tres
semanas la completa cicatrización de 104; en 60 quedaban pequeñas áreas de
granulación, y sólo en 7 podía considerarse fracasado el procedimiento.
De manera que, en lugar de dejar
la herida a plano, se procura que forme una bolsa capaz de contener Penicilina,
y si ésta puede alcanzar todos los rincones sin dejar espacios muertos, se
encarga de esterilizar la herida y adelantar la cicatrización. Se considera que
la cicatrización se presenta en la mitad del tiempo acostumbrado y se reduce el
tamaño de la cicatriz, así como la importancia de la rigidez y limitación de
movimientos. La Penicilina,
sobre salvar vidas, acorta la permanencia de los heridos en el Hospital y
reduce la invalidez.
Entonces se pensó en llevar la Penicilina a los
mismísimos Puestos de Clasificación, con el afán profiláctico de evitar la
infección en las heridas. Para ello se insuflaba un polvo integrado por una
mezcla de sulfamidas y penicilina con 5.000 unidades de esta última por gramo,
y los heridos así tratados pasaban luego al Hospital Base, donde se pudo
comprobar que la mitad de las heridas ya estaban estériles. Allí se procedía a
la “sutura con tubos” con óptimo resultado. En especial la insuflación en los
Puestos de Clasificación se vio que era sumamente recomendable para las
fracturas abiertas.
Vemos, pues, que la Penicilina se arriesga
cada vez más en la proximidad de los combates, donde alcanza el fragor de la
batalla, el sordo zumbido de los cañones y a veces el mismísimo estallido de
las granadas. Allí, en el Puesto de Clasificación, donde todo es dolor,
tumulto, confusión hacinamiento de cuerpos desgarrados, donde la carne
malherida domeña el espíritu de los más indómitos, donde los hombres gimen y se
vuelven niños y llaman a sus madres… la Penicilina cumple su obra de misericordia,
ahuyenta las sombras de la muerte, ocupa el primer puesto en esa “batalla al
revés”, sin clarines ni charangas, de los hospitales de sangre, donde unos
hombres abnegados tratan de enaltecer a la humanidad…
FOTO 006 Enfermero inyectando
penicilina. Salvó cientos de miles de vidas en la Segunda Guerra Mundial
CONCLUSIÓN
Este es el camino de la Penicilina, sustancia
producida por un hongo, el penicillium notatum, y descubierta
por Fleming, figura capital con Pasteur y Koch de la bacteriología contemporánea.
La Penicilina nace de un simple
hecho fortuito, de la contaminación de un cultivo, elocuente expresión del
lenguaje empleado por la
Naturaleza para ilustrar al hombre. Sólo que para entenderlo
hay que ser un Fleming, saber “mirar y ver”, como hemos visto en
esta Historia de la
Penicilina.
Es posible que en el curso del
tiempo, dicha sustancia quede superada por otros “antibióticos” más enérgicos,
pero siempre le cabrá el honor de haber abierto nuevas rutas al hombre en busca
de su remedio.
AGRADECIMIENTO
Koldo Santisteban Cimarro
BIBLIOGRAFÍA
(1) Medicina e Historia número 4 de 2008
Alfonso Nadal Sauquet. Historia de la Penicilina. La
aventura del hombre. Colección dirigida por José Janés. Ediciones Lauro 1946
AUTORES
Raúl Expósito González
Enfermero. Servicio de Anestesia
y Reanimación. Hospital “Santa Bárbara” de Puertollano. Ciudad Real. Experto en Barberos, Ministrantes y
Sangradores
Jesús Rubio Pilarte
Enfermero y sociólogo. Profesor
de la E. U. de
Enfermería de Donostia. EHU/UPV
Miembro no numerario de La RSBAP
Manuel Solórzano Sánchez
Enfermero Servicio de
Oftalmología
Hospital Universitario Donostia
de San Sebastián. Osakidetza /SVS
Vocal del País Vasco de la SEEOF. Insignia de
Oro de la SEEOF
Miembro de Eusko Ikaskuntza
Miembro de la Sociedad Vasca de
Cuidados Paliativos
Miembro Comité de Redacción de la Revista Ética de los
Cuidados
M. Red Iberoamericana de Historia de la Enfermería
Miembro no numerario de La RSBAP
