martes, 12 de julio de 2011

ENFERMERÍA ESPAÑOLA. ENFERMERÍA PEDIÁTRICA






Un siglo después de Florence Nightingale

Conferencia Inaugural del VIII Congreso de la Asociación Catalana de Enfermería Pediátrica. 8è Congrés de ACIP. Celebrado en Tarragona los días 12 a 14 de mayo de 2011, con el título “Desde Florence Nightingale hasta nuestros días”, impartida por la Excelente Profesora de la Universidad de Enfermería “Casa de salud Valdecilla”, Universidad de Cantabria, Mª Luz Fernández Fernández.

La enfermería es un llamado superior, un llamado honorable. El honor radica en el amor por la perfección, la consistencia y en el trabajo duro para conseguirla. (Florence Nightingale1873).

Cien años después de su muerte, Florence Nightingale permanece viva en nuestra memoria sus escritos siguen marcando una referencia y lejos de parecer obsoletos, están de plena actualidad como se refleja en el trabajo del profesor de la práctica clínica Fidelindo Lim del Colegio de Enfermería de la Universidad de Nueva York. En dicho artículo, se analizan algunas de las cuestiones planteadas por Nightingale en su libro Notas sobre Enfermería publicado en 1860, contrastándolas con algunas normativas de salud relacionadas con la práctica de la enfermería en la actualidad, como es el caso que hace referencia al lavado de manos:
FOTO 001 Mª Luz Fernández Fernández

La verdadera enfermera ignora lo que es una infección por que la previene” (p.20).
Toda enfermera debe lavarse las manos cuidadosa y frecuentemente a lo largo de la jornada. Si también se lava la cara, mucho mejor” (p.53)

Objetivos Nacionales de Seguridad de los pacientes 2010 (NPSG, National Patient Safety Goals)
Deben cumplirse las recomendaciones actuales del lavado de manos de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) o de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Recomendaciones de higiene de manos de la Organización Mundial de la Salud, 2005
El lavado de manos es una acción sencilla, y sigue siendo la principal medida para reducir la infección nosocomial y la diseminación de las resistencias a los antibióticos, potenciando la seguridad en todos los ámbitos de cuidados”.

Igualmente otro de los aspectos que se tratan en el artículo es el relacionado con la práctica basada en la evidencia, el autor extrae del libro Notas sobre Enfermería:
La lección práctica más importante que puede darse a una enfermera es enseñarle lo que debe observar-como observarlo-qué síntomas indican mejora-cuales lo contrario- cuales son importantes- cuales no- cuales son las consecuencias de la desatención- y que tipo de desatención” (p.59)

Posteriormente, expone lo que dice respecto a este tema el Instituto de Medicina, 2001:
“La práctica basada en la evidencia es la integración de la mejor investigación con la pericia clínica y los valores de los pacientes”. (Fidelindo Lim (2011) “La importancia actual de Florence Nightingale”. Revista Nursing, Vol. 29, nº 2, Pp. 24-25).

Las reflexiones mostradas no son sino una clara evidencia de la vigencia de las pautas establecidas por Nightingale hace más de un siglo, no hay que olvidar, que escribió estas Notas para mostrar con datos estadísticos quienes eran las responsables de los cuidados de los enfermos, fundamentalmente mujeres, madres, hermanas y esposas, sobre las que recaída esta ardua tarea.

Florence Nightingale, consciente de las malas condiciones de salubridad en las que vivía la población británica y las características de quienes tenían en sus manos la posibilidad de mejorarlas incluyó en su obra dos categorías de cuidadoras, por una parte, aquellas mujeres que ejercían un rol de enfermeras y criadas domésticas, y por otra, mujeres que ejercían únicamente el rol de enfermeras. Así, escribió este libro cuyo título trataba de responder a la pregunta, ¿qué es y qué no es la Enfermería?, el objetivo fue plasmar el verdadero sentido de la profesión que debía asentarse en situar a la persona en las mejores condiciones para que la naturaleza actuara sobre ella, de manera que la misión de la enfermera sería hacer de facilitadora, ayudando en ese proceso reparador. Para ello, debía conocer el uso adecuado de la luz, el calor, la higiene, la limpieza, la nutrición, requisitos que junto con la observación, constituirían la base principal para ser una buena enfermera. Estos principios no tendrían buen fin, si no se tenían en cuenta los aspectos humanitarios cimentados en el establecimiento de una buena comunicación con el paciente basada en el respeto, y atendiendo a sus necesidades espirituales y culturales.

A modo de guía, los contenidos de Notas sobre Enfermería. ¿Qué es y qué no es?, constituyen los primeros pasos para poner en marcha su proyecto educativo que culminaría con la creación en 1860 de la Escuela de Enfermeras del Hospital de Santo Tomás de Londres. Así lo analizaba la profesora Nelly Garzón en un artículo con motivo del centenario de su muerte en el que calificaba a Nightingale de futurista, al ser capaz de identificar la importancia de la higiene, la salud pública y la necesidad de la buena administración, además de impulsar la formación reglada de las enfermeras dejando constancia de su necesidad y trascendencia en la contribución a la mejora de la calidad de atención a los enfermos. (Nelly Garzón Alarcón (2010) “Florence Nightingale murió hace cien años pero sus ideas y su obra aún perduran”. Avances de Enfermería, Vol. XVIII, nº 2, Pp. 11-16).
FOTO 002 Lavado de manos

Es cierto, que la idea de formar enfermeras no era nueva, ya que la misma Nightingale había seguido un proceso de formación en Kaiserswerth, Alemania, con el pastor Theodor Fliedner, continuando posteriormente su instrucción con las Hermanas de la Caridad en el Hospital Dieû de París. Igualmente, en Gran Bretaña, a mediados del siglo XIX, y gracias a la libertad religiosa, se habían creado algunos centros como el St. Jhon´s House donde una hermandad anglicana formaba mujeres para cuidar de los enfermos pobres en sus hogares; precisamente seis mujeres de esta institución acompañaron a Nightingale a Crimea. Pero todas ellas eran instituciones de carácter religioso, por ello creó una Escuela laica, y aunque admitía que los libros de texto eran muy importantes, lo que resultaba imprescindible era el aprendizaje en la práctica.

Aún así, es importante destacar como refleja Alex Atewell, que aunque los inicios de la Escuela no fueron fáciles, su prestigio fue acrecentándose a medida que quedaba patente la calidad de la preparación de sus enfermeras. En 1887, cuarenta y dos hospitales contaban con enfermeras jefe formadas en la Escuela Nightingale mientras ésta seguía de cerca sus progresos enviándoles anualmente informes con consejos prácticos y morales. La llama de la Enfermería comenzaría a extenderse a todo el mundo gracias a que muchas de estas enfermeras comenzarían a crear Escuelas en Canadá, Australia, Estados Unidos, Alemania, Suecia y Finlandia, bajo el sistema Nightingale, mientras la lámpara utilizada por ella en Crimea se convertiría en el símbolo de la Enfermería. (Alex Atewel (2000) “Florence Nightingale 1820-1910”. Perspectivas. Revista trimestral de Educación comparada, vol. XXXVIII, nº 1, Pp. 173-198).

El siglo XX se iniciaba con grandes expectativas para la Enfermería que sin embargo vería ligado su destino al estallido de los dos conflictos bélicos más devastadores de la historia mundial, la conocida como la Gran Guerra (1914-1918) y la II Guerra Mundial (1939-1945). El precedente de la Guerra de Crimea (1854-1856), en la que la labor de Florence Nightingale y Mary Seacole habían dejado patente la trascendencia e importancia del trabajo de las enfermeras, tendría su continuidad en la I Guerra Mundial donde estas serían testigos directos de los horrores de la misma al tener que enfrentarse a las consecuencias de la utilización del nuevo armamento y del temido gas mostaza. En muchos de sus diarios, las enfermeras dejarían constancia del dolor y la desesperación, pero también, de la resistencia y el valor supremos; sus testimonios nos han permitido conocer las nuevas técnicas médicas que se utilizaron en esta Guerra como las trasfusiones de sangre, la cirugía plástica o la psiquiatría, esta última, para poder paliar los efectos del stress traumático. Asimismo, reflejaban también otros inconvenientes a los que tenían que enfrentarse derivados de las condiciones en las que se encontraban los soldados, como la suciedad, la falta de agua, los piojos y los problemas respiratorios, todo ello en el marco de la que fue conocida como la guerra de las trincheras.

Vera Mary Brittain. Enfermera Voluntaria. I Guerra Mundial. Publicado el domingo día 19 de junio de 2011
http://enfeps.blogspot.com/2011/06/vera-mary-brittain-enfermera-voluntaria.html

A través del género cinematográfico podemos apreciar la realidad a la que se enfrentaron las enfermeras en esta Gran Guerra, una clara muestra es la película “Jhony cogió su fusil”, en la que se aprecia el impacto y la dureza de la utilización de los efectivos bélicos, pero también, se pone de manifiesto el rol de la Enfermería. Asimismo, otro film interesante es “Adiós a las armas”, basada en la novela de Ernest Hemingwait, donde se relata la experiencia del escritor como camillero en la I Guerra Mundial y su relación con la enfermera voluntaria que le cuida. En relación a este último aspecto, es interesante destacar que a lo largo de este conflicto se puso en evidencia la falta de enfermeras que en algunos países como Gran Bretaña se paliaría mediante el empleo de personal auxiliar procedente de los Destacamentos de Ayuda Voluntaria (V.A.D.s.). En el verano de 1914 había más de 2.500 voluntarias que pasarían a 38.000 a lo largo de los cuatro años de conflicto, pudiendo destacarse entre las enfermeras voluntarias más famosas a Agatha Christie, o la escritora feminista Vera Mary Brittain quién plasmaría su experiencia en la conocida novela Testament of Youth, algunos párrafos extraídos de su obra nos dan una clara muestra del contexto en el que tenían que desarrollar su trabajo:

Nunca antes en mi vida me he sentido tan completamente sucia y mugrienta como estando de guardia aquí”, escribí a mi madre en respuesta a sus peticiones de una descripción de mi trabajo.
La Hermana A tiene seis pabellones y no hay ninguna enfermera voluntaria en el pabellón de al lado, sólo un ordenanza, por lo que ni ella ni él pasan mucho tiempo aquí. Por lo tanto, yo soy Hermana (= enfermera cualificada), voluntaria VAD y ordenanza todo en uno ( alguien dijo el otro día que nadie excepto el Todopoderoso Dios podría dar una correcta definición del trabajo de una V.A.D.!(= enfermera voluntaria) y además después, bastante lejos de lo que es realmente la enfermería, he mantenido el fuego de la cocina toda la noche, he hecho dos o tres rondas recogiendo bacinillas de las camas, y mantenido las ollas hirviendo y preparado las comidas en una ennegrecida cocina (…). Me siento como si me hubieran arrastrado por el suelo”.

Sólo desearía que aquellos que escribieron con tanta palabrería que ésta iba a ser una Guerra santa, y los oradores que siguen hablando tanto sobre continuar, sin importar cuanto pueda durar la Guerra y lo que ésta puede significar, pudieran ver un caso - por no mencionar los diez casos- de gas mostaza en las fases iniciales, pudiesen ver a los pobres infelices totalmente quemados y cubiertos de ampollas que supuran, cegados - algunos temporalmente, pero otros permanentemente-- todos hacinados y pegajosos, permanentemente luchando por mantener la respiración mientras apenas pueden mediante un susurro decir que se les está cerrando la garganta y que son conscientes de que están ahogándose”.

Como puede apreciarse, las enfermeras voluntarias se vieron abocadas a suplantar a las profesionales que verían en peligro sus puestos de trabajo ya que se pondría de manifiesto su vulnerabilidad y la falta de definición de funciones claras. Durante el conflicto, fue difícil distinguir entre unas y otras, una situación que llevaría a las enfermeras a la creación de Colegios y Asociaciones para reivindicar sus derechos.

Sin embargo, el verdadero impulso de la Enfermería no se produciría hasta después de la II Guerra Mundial, un conflicto armado que ha sido considerado como el más sangriento de la humanidad y que dejaría un saldo aproximado de más de 60 millones de muertos. Las precarias condiciones de salud de los distintos países envueltos en el conflicto, además de las consecuencias devastadoras de la guerra, llevarían a los representantes de los distintos pueblos a considerar la necesidad de crear un organismo que velará por la salud favoreciendo medidas de apoyo y cooperación mutua, lo que llevaría a la creación en 1948 de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.). A partir de este momento, se plantarían nuevas directrices en materia sanitaria y la salud iba a convertirse en una prioridad que obligaría a los países miembros a reestructurar no solo los sistemas sanitarios, sino también la formación del personal.

En consecuencia, será en los años cincuenta en países anglosajones, fundamentalmente Canadá y Estados Unidos, cuando se inicie el desarrollo de la disciplina enfermera bajo un nuevo paradigma en el que la persona comienza a considerarse como un todo interrelacionado. Los cuidados enfermeros deberán centrarse en el mantenimiento de la salud del ser humano teniendo cuenta sus componentes biológicos, psicológicos, socio-culturales y espirituales. Esta nueva concepción conducirá al desarrollo de las primeras teorías y modelos de Enfermería en una necesidad de responder a la pregunta ¿qué hacen las enfermeras?, destacando la definición de la función de Enfermería propuesta por Virginia Henderson en 1955 (Suzanne Kérouac (1996) El Pensamiento Enfermero. Masson, Barcelona), y cuya definición sería adoptada posteriormente por el Consejo Internacional de Enfermería (CIE).

Los años posteriores del siglo XX y hasta la actualidad, han supuesto un gran progreso para la Enfermería que en un mundo altamente tecnificado no olvida que el gran valor de su aportación está en la humanización de la asistencia que presta.
FOTO 003 Theodor Fliedner

LA ENFERMERÍA ESPAÑOLA
Las circunstancias anteriormente expuestas no tendrían un paralelismo en la realidad española, donde la entrada en la contemporaneidad no se produciría hasta los inicios del siglo XIX tras la invasión napoleónica el 2 de mayo de 1808. La era decimonónica se distinguiría en nuestro país por su carácter convulso, con permanentes estados de guerra crónica, en una lucha constante entre quienes no deseaban abandonar el Antiguo Régimen y los liberales, que defendían la libertad personal individual como forma de conseguir el progreso de la sociedad y que tendría su principal exponente en la Constitución gaditana de 1812.

En este contexto, el desarrollo histórico de la Enfermería española respondería a las peculiaridades y la propia idiosincrasia de nuestra realidad, de manera que mientras en Inglaterra Nightingale creaba la primera Escuela de Enfermeras en 1860, en España, apenas hacía tres años, en 1857, que se aprobaba la primera Ley de Instrucción Pública en la que se reconocían los estudios de Practicante y Matrona, no así la formación de enfermeras, que no se legalizaría hasta principios del siglo XX por Orden de 7 de mayo 1915.

Los acontecimientos políticos posteriores supondrían un freno al avance profesional que sin embargo se estaba desarrollando en otros países como Estados Unidos o Canadá. La adhesión de España a la OMS en 1952 supondría un cambio significativo en la formación de la Enfermería, las tres titulaciones existentes de Practicante, Matrona y Enfermera, se refundirían en una sola, pero lejos de situarse a la altura de lo que ocurría en los países anglosajones, se distinguiría por su marcado carácter técnico y la actitud de clara subordinación a las órdenes médicas, además de establecerse dos ramas diferenciadas, la masculina y la femenina. Aún así, esta situación tendría sus repercusiones positivas entre ellas, la elevación del nivel de estudios exigidos para el ingreso y el establecimientos de tres años la formación, además de la implantación de Especialidades la primera, la de Matrona en 1957.

El advenimiento de la democracia pondría fin al largo período de la dictadura franquista y a finales de los años setenta, se abrirían nuevas perspectivas para la Enfermería española que al fin tomaría las riendas de su formación en el marco de la Universidad. Los ATS tendrían la oportunidad de convalidar sus estudios por la titulación de Diplomado en Enfermería gracias al Decreto de enero de 1980, nombrándose treinta y dos Escuela de Enfermería como Centros colaboradores de la UNED bajo la Dirección de Mª Paz Mompart. Sin embargo, esta no sería la única oportunidad, veintitrés años después en enero de 2003 se abriría un nuevo plazo para la realización de los cursos de convalidación.

A lo largo de los años ochenta se establecían algunas leyes que favorecerían el impulso de la Enfermería. En el marco educativo, la Ley de Reforma Universitaria de 1983 permitiría a los Diplomados en Enfermería el acceso a los cuerpos docentes universitarios como Profesores Titulares de Escuelas Universitarias con plena capacidad docente, tanto teórica como práctica, así como la posibilidad de ocupar los cargos de Director/a de la Escuela y el Departamento. Pero el establecimiento de una carrera de Grado Medio limitaría las posibilidades de crecimiento académico frenando la capacidad investigadora y poniendo fronteras a la actuación profesional.

A nivel asistencial, la promulgación en 1984 del Real Decreto sobre las estructuras básicas de salud establecía los Centros de Salud, y los Equipos de Atención Primaria en los que se contemplaba la figura del personal de Enfermería. Las funciones de este personal sanitario deberían ir encaminadas a entre otras a la promoción de la salud y a la educación sanitaria de la población. Asimismo, otra actuación decisiva para el avance profesional sería el reconocimiento de las Direcciones de Enfermería como órganos unipersonales de dirección de los hospitales del Instituto Nacional de la Salud. Para ocupar este puesto, sólo se establecían como requisitos poseer el título de Diplomado en Enfermería o de Ayudante Técnico Sanitario y tener plaza en propiedad en el Instituto Nacional de la Salud o pertenecer a la Escala de Ayudante Técnico Sanitario, Visitadores.

Por primera vez la Enfermería sería la responsable directa de la gestión de su personal al situarla en el organigrama organizativo al mismo nivel que la Dirección médica, una situación que contribuiría a la puesta en marcha de programas formativos dirigidos a la formación continua y la actualización de conocimientos mientras en la Unidades Asistenciales la Enfermería comenzaba a desarrollar el Proceso de Cuidados Enfermeros.

El intenso trabajo de la Enfermería se iría plasmando en la creación de numerosas Asociaciones, además de la realización de Congresos y Jornadas que ponían en evidencia el esfuerzo del colectivo por el avance profesional, sólo dos cosas se resistirían a lo largo de este período de la Diplomatura, el segundo ciclo, y la puesta en marcha de las Especialidades. La primera se resolvería con la implantación del Espacio Europeo de la Educación Superior y el inicio de los estudios de Grado que al fin permitirán el desarrollo pleno de la investigación. Con respecto a la segunda, y a pesar del Real Decreto de 992/1987 en el que se contemplaban las nuevas Especialidades de Diplomado en Enfermería, éste no se llevaría a efecto excepto la de Matrona, habría que esperar casi veinte años, hasta abril de 2005, para que esta vieja reivindicación se hiciera realidad. Entre las distintas Especialidades se encuentra la de Enfermería Pediátrica aprobada por orden SAS/1730 de 17 de junio de 2010 publicada en el BOE el 29 de junio. Las circunstancias anteriormente expuestas, no han impedido que el colectivo siguiera reivindicado su posición en el marco del campo de las Ciencias de la Salud.
FOTO 4 Hermanas de la Caridad

A partir del 2008, la Enfermería española se enfrenta a nuevos retos de la mano de Grado y las nuevas Especialidades, a lo que hay que añadir, la importancia de los registros de Enfermería tras la aprobación del Real Decreto de septiembre de 2010 por el que se regula el conjunto mínimo de datos que han de registrarse en los informes de cuidados de Enfermería y que se recogen detalladamente en el Anexo VII de dicho Real Decreto. Sin duda, un futuro ilusionante que nos obliga a estar atentos, a velar por el desarrollo profesional, ahora tenemos todas las herramientas en nuestra mano para que la población nos perciba como imprescindibles para su cuidado, capaces de aportar esa especificidad que nos hace únicos como profesión.

LA SALUD Y LOS CUIDADOS DE LA INFANCIA
La atención a la infancia también fue una preocupación para Nightingale quién mostró gran interés por la escuela local que se encontraba cercana a su residencia familiar en el condado de Derbiyshire, una zona que se distinguía por su riqueza geológica. Por este motivo, Florence recomendaría que se utilizaran minerales como material didáctico para las aulas con el objetivo de que la educación fuera más práctica e intentando fomentar el aprendizaje. Posteriormente, se interesaría en la educación de los niños pobres en los asilos criticando duramente el régimen establecido en los mismos y basado en el castigo. Estaba convencida de que lo que debería hacerse era enseñarles para que se valieran por sí mismos mediante un adiestramiento práctico que les permitiera desarrollar destrezas manuales.

Pero el tema de la infancia no sería abordado hasta el siglo XX, concretamente, sería el historiador francés Philippe Ariès el primero en estudiar la noción de la infancia en su libro El niño y la vida familiar en el Antiguo Régimen, publicado en 1960. En dicha obra, analizaría los cambios que se habían ido produciendo en la actitud de los adultos con respecto a la infancia, relacionándolo con la historia social y la historia de la educación. Ariès especificaría que la educación era esencial para ayudar a construir la identidad infantil y que a través de ésta, se establecerían las fronteras entre la etapa infantil y la vida adulta, considerando que las escuelas tendrían un papel crucial en la preparación de la infancia para ayudarles a enfrentarse a los problemas que se les presenten a lo largo de la vida.

Posteriormente, el pensador social estadounidense Lloyd DeMause, conocido por sus trabajos en psicohistoria, publicaría en 1982 el libro Historia de la Infancia en el que estudiaría que la historia de la infancia estaría asociada a las formas de crianza y por tanto, a las relaciones de padres e hijos. En esta línea, a través de su teoría psicogenética, propondría que las características de la sociedad en cada época serían el resultado de la aproximación entre padres e hijos estableciendo seis tipos de relaciones paterno-filiales: 1 Infanticidio (antigüedad-siglo IV); 2 Abandono (siglos IV-XIII); 3 Ambivalencia (siglos XIV-XVII); 4 Intrusión (siglo XVIII); 5 Socialización (siglo XIX mediados del siglo XX); 6 Ayuda (se inicia a mediados del siglo XX). Por tanto, puede decirse que ambas obras fueron pioneras en el abordaje de la infancia y aún cuando han recibido numerosas críticas, son permanentemente citadas por los investigadores, Ariès por plantear la noción de infancia y DeMause por estudiar las relaciones padres e hijos. (Antonio Zoila Santiago (2007) “Los niños en la historia. Los enfoques historiográficos de la infancia”. Takwá nº 11-12, Pp. 31-50).

Puede decirse como señala Esteban Rodríguez Ocaña, que el descubrimiento de la infancia es un concepto moderno en el que los diferentes autores entremezclan aspectos económicos, preocupaciones raciales, cambios sentimentales, y políticos. El interés específico por esta área de población guarda una estrecha relación con los cambios y trasformaciones de la edad contemporánea en la que comienza a plantearse el problema histórico que representa en la transición demográfica la mortalidad infantil. Así, las primeras muestras de interés por la infancia se reflejaron en la institucionalización del abandono con la creación de las Casas de la Misericordia en la Edad Moderna, pero la preocupación por la salud infantil no se iniciaría hasta el siglo XX, momento en que los países industrializados de la mano de la recién iniciada práctica médica pediátrica, iniciarían las primeras campañas higiénicas preventivas. (Esteban Rodríguez Ocaña (2003) “La salud infantil, asunto ejemplar en la historiografía contemporánea”. DYNAMIS, Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus, 23, Pp. 27-3).

En España, las primeras referencias a la salud de la infancia pueden encontrarse en el que fue considerado como el primer tratado de pediatría en castellano, la obra del médico turolense Jerónimo Soriano publicada en 1600 bajo el título Método y orden de curar las enfermedades de los niños. Pero sin lugar a dudas, un hecho histórico en la asistencia sanitaria de la población infantil en nuestro país sería la inauguración del primer hospital infantil el dieciocho de enero de 1877, el Hospital del Niño Jesús en Madrid. La noticia se recogía en la Gaceta de Madrid de quince de enero de 1877 al día siguiente de la apertura de dicho establecimiento, exponiéndose las características de sus dependencias, que contaba con seis enfermerías, un número de treinta y cinco camas, especificándose además el nombre de la primera niña enferma. Por otra parte, se recoge el horario en que quedaría abierta la consulta pública para niños enfermos en ese hospital, desde las nueve de la mañana a las cuatro de la tarde.

A finales del siglo XIX y principios del siglo XX, la mortalidad infantil en España era muy elevada consecuencia de las crisis epidémicas como el cólera, cuya virulencia llevaría a pérdidas de la población entre el 15 y el 7 por mil en 1853-1856 y 1885. Además de ésta, otras enfermedades como la viruela, el sarampión, las gastroenteropatías y la tuberculosis, serían las responsables de la gran incidencia de muertes en este grupo de población. La mitad de los niños nacidos antes de 1890 moría antes de cumplir los diez años generalmente por causas de tipo infeccioso. (Alberto Sanz Gimeno (2002) “La caída de la mortalidad en la infancia en la España interior, 1860-1960. Un análisis de las causas de muerte”. Cuadernos de Historia Contemporánea, vol. 24, Pp. 151- 188). Una de las primeras medidas para reducir la mortalidad infantil fue la creación de los Consultorios y Gotas de Leche, la primera de ellas en Madrid en 1904 por Rafael Ulecia y Cardona, seguida de la que inauguraría en Barcelona, Vidal y Solares fundador a su vez del hospital de Niños pobres en dicha ciudad. A partir de este momento, y hasta 1928, se contabilizarían en España entre cuarenta y cuarenta y cinco consultorios.

El verdadero interés por la Infancia en nuestro país quedaría reflejado en la primera Ley de Protección de la Infancia de 1904 que en su Artículo 1º, exponía lo siguiente:
Quedan sujetos a la protección que esta Ley determina los niños menores de 10 años. La protección comprende la salud física y moral del niño, la vigilancia de los que han sido entregados a la lactancia ó estén en Casas Cunas, Escuela, Taller, Asilo, etc., y cuanto directa ó indirectamente pueda referirse a la vida de los niños durante ese período”. Ley de Protección de la Infancia de 12 de agosto de 1904, publicada en la Gaceta de Madrid el 17 de agosto.

Igualmente, en dicha Ley se refleja la creación del Consejo Superior de Protección de la Infancia bajo la presidencia del Ministro de la Gobernación, las Juntas Provinciales, presididas por el Gobernador y las Juntas locales por el Alcalde. El nueve de marzo de 1906 a través de una Real Orden del Ministerio de la Gobernación se aprobaría la constitución de las primeras Juntas provinciales entre las que se encontraban las de Santander y Tarragona. El Reglamento para el desarrollo de la Ley de Protección de la Infancia no sería efectivo hasta la publicación del Real Decreto de 26 de enero de 1908 especificándose en el mismo en que consistiría dicha protección, y las distintas funciones, ampliándose la acción tutelar del Estado a los niños mayores de diez años.

Sin duda se iban dando algunos pasos para ayudar a los niños y a las madres de manera que pudieran criar a sus hijos bajo los preceptos higiénico-sanitarios y fueran desechando antiguas prácticas que resultaban nocivas para la salud de sus hijos. En esta línea, se repartirían cartillas higiénicas, como la que publicaría Rafael Ulecia de la Gota de Leche de Madrid en la que figuraba un ficha del recién nacido con una tabla, así como una serie de recomendaciones a las madres relativas a la alimentación, las vacunas, la higiene, hábitos de sueño, síntomas de enfermedades más frecuentes e incluso algunos datos de mortalidad infantil. También se repartieron folletos populares, se impartieron conferencias, así como algunos testimonios escritos como el que aparecen la Gaceta médica de Cataluña en 1914 escrito por Trinidad Saiz de Llavería bajo el título “La ignorancia de la mujer en los conocimientos de higiene y Puericultura como primera causa de la mortalidad infantil”, en el que la autora criticaría la actitud de algunas madres que no querían amamantar a sus hijos y decidían entregarlos a las nodrizas, condenando además el uso de la lactancia artificial. (Carmen Colmenar Orzaes (2006) “La protección de la primera infancia en España en el primer tercio del siglo XX”. History of Education & Children´s Literature. Edizione Universita di Mazerata. Italy, Pp. 167-189).
FOTO 005 Enfermeras

El Real Decreto de 12 de abril de 1910 establecería el Reglamento sobre Puericultura y Primera Infancia mediante el que se crearía el Instituto Nacional de Maternología y Puericultura, entre sus fines, se encontraría la fundación de una Escuela de Niñeras Enfermeras donde las jóvenes pudieran aprender a alimentar y cuidar de los niños higiénicamente y adquirir conocimientos prácticos de economía doméstica y hospitalaria además de la preparación de alimentos y confección de envolturas. Sin embargo, y como se especifica en la Real Orden de mayo de 1923, dificultades económicas no permitieron que la labor de este Instituto se desarrollara en toda su magnitud, por lo que a propuesta del Consejo Superior de la Infancia se aprobaría la creación de la Escuela Nacional de Puericultura y Laboratorio de Investigaciones, cuya misión sería la instrucción de todas las personas que pudieran intervenir en los grandes problemas de protección del niño, la mujer embarazada y los lactantes. Entre el personal que debería recibir instrucción se encontrarían las enfermeras sanitarias, previa especialización de las mismas en la Escuela de Maternidad. El 17 de noviembre del mismo año se establecían las bases para la constitución de la Escuela, entre sus fines, el apartado b) especificaría:

Formar las enfermeras visitadoras para niños, que serán elegidas previa la selección que el Reglamento preceptuará entre aquellas jóvenes que posean los títulos de bachiller o maestra nacional”.

A pesar de haber pasado cuatro años de la creación de la Escuela Nacional de Puericultura, no sería hasta 1926 cuando se publicaría el Reglamento que permitiera ponerla en marcha, teniendo en cuenta que éste se aprobaría con carácter provisional. En el mismo, se contemplaba la formación de las Enfermeras visitadoras quienes deberían realizar dos cursillos de cinco meses para obtener el título.

Es interesante tener en cuenta que entre las setenta lecciones del primer Programa de Estudios para la formación de Enfermeras de 1915, la única referencia a los niños se establecería en la lección veintiséis, y guarda relación con los cuidados al recién nacido, los tipos de lactancia, la asfixia del recién nacido y la Eclampsia. A pesar de ser éste el Programa Oficial, en el Plan de Estudios para enfermeras titulares de la Escuela de Santa Madrona, con dos años de duración, concretamente el que concierne al Curso 1927-1928, se contempla la enseñanza teórico-práctica de Puericultura e Infancia en el segundo curso durante dos meses. Igualmente, la Escuela de Enfermeras de la “Casa de Salud Valdecilla” contemplaba la formación en Pediatría, pero teniendo en cuenta que la formación en esta Escuela era de tres años ésta materia se impartía en el tercer curso. (Programa de la Escuela de Enfermeras “Casa de Salud Valdecilla” (1929 y 1934).

Durante el período de la II República (1931-1936), la mortalidad infantil seguía siendo un problema de gran magnitud en nuestro país, aunque se habían llevado a cabo numerosos intentos por controlarla, prueba de ello, son los datos relativos a la mortalidad del año 1930 que reflejaba el Ministro de la Gobernación Miguel Maura en la Gaceta de Madrid de 14 de octubre de 1931. En la misma, exponía que aún siendo los más bajos de la historia demográfica española, arrojaban una cifra de ciento diecisiete fallecidos menores de un año por cada mil nacidos vivos, números que duplicaban los de las naciones europeas que tenían un sistema sanitario y médico más avanzado. Con el fin de poner solución a esta situación se crearía la Sección de Higiene Infantil dependiente de la Dirección General de Sanidad, lo que permitiría la instauración de los Institutos Provinciales de Higiene que deberían contar con servicios de higiene infantil, consultas de higiene prenatal, y de higiene escolar.

Además, en este período, bajo la Dirección del Dr. José Mª Diestro, se llevarían a cabo una serie de modificaciones estatutarias en la Escuela Nacional de Puericultura orientándose su función en un triple aspecto, como Escuela Técnica y de orientación profesional; Instituto de Higiene Infantil y Centro de Investigación científica. Un nuevo Decreto de 19 de septiembre de 1935 establecería el Reglamento para la mencionada Escuela, en mismo, se haría referencia a las Visitadoras Puericultoras, en cuya formación se incluían las disciplinas de Eugenesia y Puericultura intrauterina; Puericultura de la primera y segunda infancia, Puericultura Social y laboratorio aplicado a la Puericultura.

Al finalizar la Guerra Civil (1936-1939), la Escuela Nacional de Puericultura se convertiría en una herramienta esencial para la política del nuevo régimen bajo el lema “Al servicio de España y del niño español”. La creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad en 1944 contribuyó a las mejoras de la salud infantil gestionando ciento ochenta y cinco consultorios de pediatría-puericultura.(E. Rodríguez Ocaña y E. Perdiguero (2006) “Ciencia y persuasión social en la medicalización de la infancia en España, siglos XIX-XX”. Historia. Ciências, Saúde. Manguinhos. Rio de Janeiro, vol. 13, nº 2, Pp. 313-314). Pero los responsables políticos consideraban que la incultura de las madres en materia de salud y sobre todo de puericultura, eran las principales causas de las enfermedades y las muertes de sus hijos. A través de la Orden ministerial de 16 de junio de 1947 se aprobaría el Reglamento de las Escuelas de Puericultura en el que se contemplaban dos tipos de Grado de enseñanza, para médicos y el femenino, en este último se situaban las enfermeras puericultoras. (Josep Bernabeu Mestre y Encarna Gascón Pérez (1999) Historia de la Enfermería de Salud Pública en España (1860-1977), Universidad de Alicante. Alicante, Pp. 50-53).

Como ya expondríamos con anterioridad, la adhesión de España a la OMS en 1952 conllevaría cambios trascendentales en la política sanitaria en nuestro país, una de ellas, la promulgación de la Ley de Especialidades Médicas en 1955 entre las que se encontraría la Especialidad de Puericultura y Pediatría. En relación a la Enfermería, tras la creación de la titulación de Ayudante Técnico Sanitario por Decreto de 4 de diciembre de 1953, se establecía un Plan de Estudios de tres años de duración, en el tercer curso, se impartirían quince horas de formación en Puericultura e Higiene de la Infancia. Posteriormente, en octubre de 1964, se establecería la Especialidad de Pediatría y Puericultura para Ayudantes Técnicos Sanitarios especificándose que estos estudios tendrán dos años de duración, sólo podrían cursarse en régimen de internado, tendrían un carácter eminentemente práctico, y se formarían en Clínicas de Pediatría.

A través de la Orden de 25 de febrero de 1966, se aprobaría el programa de la Especialidad, y meses después, en mayo de 1966 se iniciaría la Especialidad en la Escuela de ATS femeninos de la Universidad de Sevilla. En 1967, la pondría en marcha la Universidad de Santiago, seguida de la Escuela de A.T.S. femeninos de “Salus Infirmorum” de Cádiz en 1970; la de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza en 1971; la Cruz Roja de Madrid en 1972. A lo largo del año 1974 se crearía la Especialidad en las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios femeninos de la Facultad de Medicina de Barcelona, la Casa de Santa Cristina y Escuela oficial de Matronas de Madrid, la de la Facultad de Medicina de la U. Complutense de Madrid; en la Clínica Infantil del Niño Jesús de Sabadell, como ampliación a los estudios de ATS “Epione”. En el año 1976, comenzaría a impartirse la Especialidad en las Escuelas de ATS femeninos del Hospital General de la Diputación de Soria y del Hospital General y Clínico de Tenerife de la Universidad de la Laguna. La última Escuela en la que se autoriza la puesta en marcha de la Especialidad de Pediatría y Puericultura es en la de ATS femeninos de la Facultad de Medicina de Córdoba en 1978, un año después de aprobarse la integración de los estudios en la Universidad.

Desde los años cincuenta, hasta los años ochenta, los cuidados de Enfermería a la población infantil se desarrollarían en los centros hospitalarios, dentro de las Unidades Pediátricas de hospitalización, las áreas de Urgencias, y los Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos. Esta situación no tendría ningún cambio para la Enfermería a pesar de que tras la aprobación de los nuevos estudios universitarios de Diplomado en Enfermería en 1977, en las directrices de su Plan de Estudios se contemplaba la asignatura de materno-infantil en el segundo curso. Pero la verdadera trasformación en el campo asistencial con respecto a la atención a la infancia vendría de la mano de la promulgación de la Ley General de Sanidad de 1986 por la que se crearían en las Áreas Básicas de Salud los Centros de Salud y las Consultas de Enfermería Pediátrica.
FOTO 006 Enfermeras y matronas, Maternidad de San Sebastián 1933

Los nuevos estudios de Diplomado en Enfermería habían dejado en suspenso la Especialidad en Pediatría creada con el Ayudante Técnico Sanitario, abriéndose nuevas expectativas tras la aprobación del Real Decreto de Especialidades de 1987. Sin embargo, este nunca llegó a desarrollarse excepto para la Enfermería Obstétrico- Ginecológica (Matrona). La vieja reivindicación del desarrollo de las Especialidades no sería una realidad hasta casi veintidós años después, el veintidós de abril de 2005, en el mismo, se contempla la Especialidad de Enfermería Pediátrica que finalmente sería una realidad tras su aprobación el diecisiete de junio de 2010.
En el campo docente, la promulgación del Real Decreto de 1999 por el se modificarían los Planes de Estudios de D.U.E. establecería un total de catorce créditos teóricos para la asignatura de Materno-Infantil, en ésta última, deberían tratarse los aspectos relativos al crecimiento y desarrollo del niño sano hasta la adolescencia, alteraciones más frecuentes en esta etapa de la vida, y cuidados de enfermería en las distintas alteraciones de las necesidades del niño. En la actualidad, las directrices generales de los nuevos planes de estudios de Grado en Enfermería, y en concreto entre los créditos de ciencias de la Enfermería, con respecto a la Enfermería Infantil, se especifican las siguientes competencias que el alumno debe alcanzar:

Conocer los aspectos específicos de los cuidados del neonato. Identificar las características de las diferentes etapas de la infancia y la adolescencia y los factores que condicionan el patrón normal de crecimiento y desarrollo. Conocer los problemas de salud más frecuentes en la infancia e identificar sus manifestaciones. Analizar los datos de valoración del niño, identificando los problemas de enfermería y las complicaciones que puedan presentarse. Aplicar las técnicas que integren el cuidado de enfermería, estableciendo una relación terapéutica con los niños y los cuidadores. Seleccionar las intervenciones dirigidas al niño sano y enfermo, así como las derivadas de los métodos de diagnóstico y tratamiento. Ser capaz de proporcionar educación para la salud a los padres o cuidadores primarios”.

CONCLUSIÓN
La actual crisis económica mundial está obligando a los distintos gobiernos a reajustar sus políticas y tratar de frenar los terribles efectos de la misma en todos los ámbitos de la sociedad. El mundo se enfrenta ahora a la ruptura de los esquemas que durante décadas resultaron válidos, pero que en la actualidad se muestran ineficaces ante la nueva realidad. Los profesionales de la Enfermería conscientes de estos cambios y de su responsabilidad en el cuidado de la salud, entendiendo ésta como algo más complejo que el acceso a los servicios de salud, celebran este Día Internacional de Enfermería bajo el lema “Resolver la desigualdad: aumentar el acceso a la equidad”. La mortalidad infantil sigue siendo un problema de gran magnitud en algunas zonas como en Asia cuyas cifras alcanzan el 46%, en Porto Alegre, Brasil, en 1980, se constató que la mortalidad infantil en las familias pobres era el doble que en las ricas, en China, donde la relación rural-urbana de la prevalencia de niños de menos de cinco años con escasez de peso es de 4,5 a 1 y en las regiones en desarrollo, la prevalencia de escasez de peso en los niños menores de cinco años es mayor en las familias pobres.

La Enfermería Pediátrica seguirá trabajando por la salud infantil, tanto en el área especializada como en Atención Primaria, por la promoción, la prevención y la educación sanitaria, ante las desviaciones de salud, o ayudando a los propios niños, a los adolescentes y sus familias a enfrentarse a las distintas situaciones, incluso las más difíciles, como la pérdida de la vida. Los cuidados de Enfermería Pediátrica deben dirigirse especialmente al control de la obesidad o los problemas de salud mental que sufren un 10% de la población infantil como los trastornos de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), o los síntomas depresivos. En Estados Unidos, entre el 10 y el 15% de los niños y adolescentes sufren algún tipo de síntoma depresivo y, a nivel europeo, se estima que un 14% de la población tiene algún tipo de síntoma depresivo a lo largo de su vida. (Juan Riera Roca (2010) “El Instituto de Salud Mental Infantil y Juvenil a cerca de la psiquiatría a los niños”. Salud i Força, Periódico de divulgación sanitaria independiente de las Islas Baleares. Disponible en: http://www.salut.org/post/88622) y (Juan Carlos Álvarez Ruiz et al. (2008). Los problemas de salud infantil. Tendencias en los países desarrollados. Esplugues de Llobregat: Hospital Sant Joan de Déu).

Sin duda, hemos hecho un largo recorrido de un siglo marcado por rápidos e innumerables cambios desde que Florence Nightingale sentara las bases de la moderna Enfermería. A pesar todas las circunstancias que han concurrido, la profesión enfermera en España aborda el futuro con ilusión y esperanza, nunca como ahora el reto está en nuestras manos, contamos con todas los instrumentos para este siglo XXI sea el de la consolidación, después de todo, y como dijo Nightingale:

Lo importante no es lo que nos hace el destino sino lo que nosotros hacemos con él

AUTORES
Jesús Rubio Pilarte

Enfermero y sociólogo. Profesor de la E. U. de Enfermería de Donostia. EHU/UPV
Miembro no numerario de La RSBAP
jrubiop20@enfermundi.com

Manuel Solórzano Sánchez
Enfermero Servicio de Oftalmología
Hospital Donostia de San Sebastián. Osakidetza /SVS
Vocal del País Vasco de la SEEOF
Miembro de Eusko Ikaskuntza
Miembro de la Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos
Miembro Comité de Redacción de la Revista Ética de los Cuidados
M. Red Iberoamericana de Historia de la Enfermería
Miembro no numerario de La RSBAP
masolorzano@telefonica.net