jueves, 10 de diciembre de 2009

(II) CUIDADOS PSIQUIÁTRICOS DE ENFERMERÍA EN ESPAÑA

SIGLOS XVII AL XX

Francisco Ventosa Esquinaldo
Siguiendo con el libro de Francisco, esta vez nos corresponde escribir sobre los siglos XVII al XX. La demografía del siglo XVII no se diferencia en sus rasgos esenciales de la del XVI, pero las epidemias fueron más mortíferas, más generales: 1597 – 1602; 1647 – 1651; 1676 – 1685. Posiblemente también hubo una baja en la natalidad a consecuencia de las guerras, que arrebataron gran número de hombres jóvenes, así como del incremento del clero y de la difícil situación económica.
Los grandes daños de la tremenda inflación de 1680 dejaron prácticamente sin moneda a grandes sectores rurales. El comercio quedó paralizado, el precio de los productos agrícolas se hundió y muchos pueblos tuvieron que recurrir al trueque, y pedir a los señores la bajada de tributos por la imposibilidad de pagarlos. Estas dificultades económicas lanzaron grandes grupos de jornaleros a los medios urbanos, donde cambiaron gravemente de forma de vida y de carácter.

Esta situación la refleja un ministro en el año 1685 que nos contaba que: el estado del reino de Castilla era miserabilísimo, y en Andalucía contaba que los poderosos se hallan sin caudal, los medianos muy pobres, los oficiales de todas artes y oficios vagabundos unos y los más pidiendo limosna, los pobres mendigos muriéndose muchos de hambre, como lo han experimentado los Hermanos de la Santa Caridad que los han enterrado, por faltarles hasta lo que se les daba en las porterías de los conventos, porque éstos ni para sí tienen; sucediendo lo mismo con las mujeres, a quienes la suma necesidad tiene pidiendo puerta en puerta, porque el trabajo de sus manos no da para el sustento; a otras retiradas, sin tener con que salir, aún a misa, y a otras que es mayor dolor, las ha viciado en todas las edades para poder apenas alimentarse.
El proceso psiquiátrico más mencionado es la melancolía y que la mayoría la describen como hipocondría. Socialmente tuvo resonancia, ya que Lope de Vega dice en estos versos:

“la mayor enfermedad
llaman la melancolía”

Un número considerable de médicos escribe sobre la melancolía. A principios de siglo lo hacen. Alonso de Freilas, Alfonso Ponce de Santa Cruz. “Tratado de la esencia de la melancolía, de su asiento, causas, señales y curación” de Pedro Mancebo Aguado, escrita en 1621 y reimpresa en 1636. Gaspar de los Reyes Franco en 1661 y Luis Rodríguez de Pedrosa en 1667. “Aprobación de ingenios y curación de hipocondriacos” de Tomás Murillo Velarde y jurado, publicada en 1672.

Desgraciadamente, el obstáculo que supuso la Inquisición no excluyó en su índice obras médicas por ser contrarias a las formulaciones doctrinales a la medicina galénica; esto supuso un entorpecimiento en el saber médico.
Los “Barberos” y “Barberos Sangradores” cumplían cometidos bien específicos. El reconocimiento de su intervención por pragmática de los Reyes Católicos en el año 1500 les confería derecho a tener tienda para sajar y autorización para sacar dientes y muelas, sangrar y poner ventosas y sanguijuelas. El Barbero sangrador, profesión sanitaria reconocida socialmente en la España del siglo XVII, contó con una literatura propia destinada a proporcionar a estos profesionales una formación teórica: “Indicaciones de la sangría”, 1604 de Juan Bautista Zamarro. “Defensa de las criaturas de tierna edad” 1604 de Cristóbal Pérez de Herrera. “Tratado de Flebotomía” 1618 de Cristóbal Granado. “Instrucción de los Barberos Flebotomianos” 1621 de Alonso Muñoz. “Breve compendio de cirugía” 1630 del Hermano Mayor del Hospital de Antón Martín. Más que un texto de cirugía propiamente dicho, es un tratado de fisiología con algunos rudimentos de medicamentología y anatomía. En un principio este libro pasó de unos a otros en forma manuscrita; ante el riesgo de perderse, un discípulo del Hermano Quintanilla, Ignacio Gutiérrez lo edita en 1683 en Valencia. Este libro según consta en su portada se vendía en el propio hospital: “Véndelo Prieto, Practicante en dicho Hospital”.
Guía de enfermeros y remedio de pobres”. De Pedro Gutiérrez de Arévalo, fechado en Madrid en 1634. Simón López, barbero que ejercía en Valladolid y Salamanca, redacto un “Directorio de enfermeros”, que no llegó a publicarse aunque obtuvo aprobación para hacerlo en 1652. En 1625 se publica la más ambiciosa obra destinada a iniciar a los empíricos en las funciones de su oficio, se titula “Instrucción de Enfermeros”, del Hermano Mayor del Hospital General, Andrés Fernández; de este libro se hicieron varias reimpresiones, 1664, 1668 y 1728. En el Capítulo XXV, en el apartado de “Modo que se ha de tener en echar enemas, y lavativas, que su nombre es clister, o ayuda”, explica: “como se echará a un loco, o frenético”.

En el medio rural, sobre todo, durante muchas centurias, el “barbero sangrador” fue el único profesional con autorización para cumplir menesteres asistenciales, lo que le confirió cierta categoría social. Igualmente ejercía en las ciudades e incluso los hubo al servicio de la Corte.
Resultó inevitable el enfrentamiento de médicos y cirujanos hacia el colectivo enfermero, Enrique Jorge Enriquez en su libro “Retrato del perfecto médico”, nos define cómo hay “gentecilla que usurpan el oficio que no es el suyo”. Diego de Arona en 1688, “denuncia el trabajo de estos empíricos y sugiere la supresión de sus actividades al tribunal del Protomedicato”. Más cauto el médico toledano Antonio Trilla Muñoz, escribe a sus compañeros en 1677; “no tengas pendencias, ni desasones con Cirujanos, Sangradores, Potreros, Algebristas, Destiladores, Montabancos, Gaulatores, Saojadores, Balsamoros, Comadres, ni otros; porque no has de remediar nada, y te han de deshonrar, y quitar el crédito; ellos no se han de enmendar, ni la justicia ha de hazer viva diligencia, porque ellos son los primeros que los llaman, los aplauden, y regalan, y que darán pié a la conversación contra ti”.

Desgraciadamente, empezó la decadencia en España y se dejó sentir sobre todo en las instituciones benéficas y en las dedicadas a la asistencia del enfermo mental, en particular. Leemos lo que se nos narra del Hospital General de Madrid: “Tiene este hospital de curación de locos dos libros de la entrada y salida, y quentas que tiene con algunas personas. Pared por medio, se ha hecho otro para curación de los locos, cuya protección tienen los dichos Señores del Consejo, y su administración, y gobierno el Hospital General. Y aunque toqué en la primera relación esta insigne obra, no di quenta de estar acabada de todo punto. Estúvolo día del Apóstol Santiago 21 de julio de 1657. Y entraron este día enfermos a curarse, y se ha continuado el recibirlos sin favor alguno, por aver mandado los Señores del Consejo Protectores, se reciban todos quantos vinieren. Han salido curados Religiosos de diferentes Ordenes, y sacerdotes, y personas honradas, hasta en cantidad de setenta y nueve, que oy se ven sanos, y buenos. Y esta misericordia tan divina, se debe a la piedad de su Eminencia el Señor Cardenal Sandoval, Arzobispo de Toledo, que se hizo mediante dos limosnas que dio de dos mil ducados cada una, para ayuda el sustento, y curación de estos enfermos faltos de juicio”.
Por dentro del Hospital vestían, tanto los hombres como las mujeres, un sayo de la tela que en él se tejía; sólo en algunas ocasiones señaladas se les vestía con ropas de vistosos colores para atraer la atención de la gente que, movida a lástima, daba limosna al Hospital. A los enfermos furiosos se les colocaban grillos y esposas. Un grado superior era la prisión. En ella permanecían los enfermos mientras les duraba la furia. La modalidad de prisión más utilizada para los enfermos furiosos fue la que introdujo en Valencia Jaime Roig, famoso médico y poeta, consistente en las jaulas o gavias. Daban las garantías higiénicas suficientes para atender al que en ellas estaba recluido. Las jaulas gozaban de gran popularidad.

Al comenzar el siglo XVII ya estaba definitivamente formado el Hospital de Nuestra Señora de Gracias. Lo constituían los departamentos de locos o inocentes, el de expósitos, el de tiñosos, los aposentos de parturientas y dieciocho cuadras, destinadas a los enfermos, que se distribuían así: para hombres siete de calenturas, dos de cirugía, una de bubas, una de convalecientes y una de vergonzantes. Para mujeres: dos de calenturas, una de cirugía, una de bubas, una de convalecientes y una de magdalenas.
El departamento de dementes tenía las habitaciones grandes y espaciosas; el dormitorio de locos medía 48 pasos de largo por 12 de ancho; el de locas tenía 34 camas y 11 cunas; grandes eran también el salón donde pasaban los días de lluvia y frío y el destinado a los furiosos. En el centro del primero había un hogar rodeado de verjas, con objeto de que pudieran calentarse sin peligro alguno. Tampoco faltaban en ellos las gabias, y cepos, necesarios para el gobierno de esta clase de asilados.

En las Ordenaciones de corregir abusos y negligencias, dispusieron: “Que en las puertas de las cuadras de mujeres haya dos porteros, hombres ancianos y abonados, a cuyo cargo esté la custodia de aquellas, y que no entren en ellas hombres que no sean personas propias de las enfermas, y éstos con licencia del Mayordomo, Veedor o del Enfermero mayor. Dichas puertas no se abrirán de noche sin causa urgentísima”.

Prohibe a los Regidores que se sirvan de los locos, aunque den limosna por ello; que tomen medicinas y cosas de comer sin pagarlas, y pan, trigo, cebada, paja y leña, aún pagándolas. Mandan que sea públicamente castigado y despedido el enfermero que hurtase o recibiere algo de algún enfermo. Ordenan sea multado el médico que faltare hasta tres veces, suspenso si vuelve a faltar otras tres y, si reincidiera otras, que lo despidan. A los Regidores le encomienda lo siguiente al Veedor, Enfermero Mayor de los locos y locas y criados, el Veedor tendrá que ser inteligente, cuidadoso y de buenas costumbres, y estará a su cargo atender con cuidado al servicio de los enfermos, y gasto común de la casa, visitando con frecuencia las cuadras y oficinas del Hospital, reconociendo en particular, si los Enfermeros y Enfermeras cumplen con la obligación de sus oficios; si han mudado camisas, y sábanas a los enfermos a su tiempo, si les han dado los jarabes, y purgas, si tienen limpios los servicios, y orinales, y de todas las faltas que hallare dará aviso a los regidores, para que las mande remediar, si no pudiere remediarlas por sí mismo, y fueren de calidad que necesitasen de autoridad superior.
Para que los enfermos estén servidos con más puntualidad, estatuimos, y ordenamos, que los Regidores nombren una persona idónea, caritativa, y de satisfacción, que tenga oficio de Enfermero, y siempre que se hallare Sacerdote a propósito, lo elegirán, y no seglar. Estarán baxo el dominio del Enfermero Mayor todos los sirvientes, Ministros, y Enfermeros menores de todas las cuadras del Hospital; y en caso que faltaren en el cumplimiento de sus oficios, podrán despedirlos, si conociere que son de todo inútiles, como se dispone en la Ordenación de los Regidores”.

Assimismo ordenamos, que en el Hospital se reciban los Locos y Locas que fueren pobres, y desamparados, tomando primero información los Regidores de los vecinos del lugar de donde fueren, y haziendos examinar si son Locos o no: y si alguno anduviere por la ciudad con peligro, lo recogerán, y traerán al Hospital. Puestos en Casa harán, que los visiten los Médicos, para ver si puede hazerles algún remedio, si ay esperanza de que cobren salud antes de ponerles la librea, y si no tuvieran remedio los pondrán con los demás, entre los desesperados de salud”.

Para su seguimiento nombrarán los regidores un Padre para los Hombres, y Madre para las mujeres, los cuales tendrán cuydado de vestirlos, y hazer, que anden limpios mudándole camisas, y ropa de cama a sus tiempos, y que coman a sus horas. Harán que vayan a acompañar a los Difuntos de la Ciudad, por la limosna que se acostumbra, y los que tuvieren más sentido irán a pedir por la ciudad, y por las Iglesias con sus cajuelas, pidiendo limosna ordinaria”.

Dentro de Casa harán trabajar a los locos en todos los ministerios, y servicios que pudieren hazer, conforme su disposición, y a las Locas en hilar, coser, hazer roscadas, y otros exercicios, y pondrán cuidado los regidores en que les hagan oír Missa todos los días de fiesta a todos los que pudieren oírla sin escándalo, ni ruido. Porque entendemos ai mucha necesidad de que se tenga particular cuidado en la curación de los locos, y siendo enfermos como los demás, es justo se le apliquen los remedios necesarios. Por esto ordenamos, que los regidores hagan junta de los médicos de la Casa, y consulten con ellos la forma que pueda aver para su curación, y de los remedios que se han de aplicar, y los tiempos en que se han de poner en cura, porque conforme la diversidad de las enfermedades, y de los humores, o ardiente, o melancólico, parece se debe aplicar los remedios en diversos tiempos, y lo que resultare de dicha Consulta, mandarán los regidores poner en ejecución, poniendo los locos enfermos en alguna Enfermería a parte donde estén cerrados, y no puedan hazer daño, y allí se les proveerá de todas las medicinas, y remedios que los médicos ordenaren”.

Pondrán también mucho cuidado los Regidores de que todos los criados de la Casa, sean sujetos, quietos y pacíficos, de vida inculpable, que oygan Missa todos los días de Fiesta, y confiesen, comulguen las fiestas principales, ordenando el Vicario, que tenga cuydado de hazerles frecuentes los Sacramentos, y de que sepan la doctrina Cristiana, ya l que no viniere con el ejemplo, buenas costumbres que pide la Casa de piedad donde sirven, los despidiran luego de ella”.

Nos cuentan del Hospital de San Cosme y San Damián de Sevilla en 1700, escriben lo siguientes: En cuanto al trato y cuidados, nos dicen: “sin caridad ninguna, quitándoles el sustento y el vestido, dejándolos de invierno en el suelo o encima de unas tablas y desnudos, sin camisa ni ropa con que poderse abrigar de suerte que de frío andaban sin dormir, con las rodillas en la boca, hechos ovillos y de la misma manera los traían a la Iglesia de San Marcos a enterrar, por no poderlos estirarlas piernas y los brazos y el domingo del pasado noviembre murieron en la casa una mujer y un hombre y tiene este testigo por cierto que murieron de hambre y de frío”. Otro testigo dice: “el tratamiento no puede ser peor y en los aposentos donde los tienen no hay camas ni esteras y descubiertos duermen en el suelo de que ha resultado aber amanecido algunos muertos de frío, encogidos y helados”.

Es fácil suponer que, siendo esto así, la comida que se les daba fuera poca y mala, “para veinte que eran hombres y mujeres compraba cuatro (…) de rebaja de lo peor que había y cuatro libras de menudo y con esto y unas hojas de coles echaba una olla sin especias ni sal de manera que siendo esto tan malo era tan escaso”.

El informe realizado por el oidor de la Audiencia, Fernando García Bazán, en 1679 sobre tan triste situación decía así: “Que los pobres dementes padecían continua hambre y su alimento se reducía a un pan mal sazonado y negro, y unas habas cocidas, todo tan corto y malo, que sobre no ser de substancia era de riesgo; viviendo como fieras en aquella incómoda y estrecha habitación, donde la desnudez, hambre, desabrigo y todo género de infelicidad les afligía, aún más que su mismo achaque; siendo la suma de las miserias y de gravíssima confusión, considerar a aquellos miserables tratados como irracionales, donde se recogían para su remedio”.

A partir de 1685, sabemos que la dieta empieza a cambiar, el pan es más abundante y se les empieza a dar todos los días un trozo de carne. En 1694 la dieta consistía en pan abundante, hogazas, legumbres: habas, chicharos, garbanzos, arroz, etc., y algunas veces pescado, básicamente en salazón, además de la carne ya mencionada.

Del Hospital de Toledo sabemos por el Quijote de Avellaneda. Aquí se refleja como vivían los enfermos en él recluidos, a los dementes se les encerraba en pequeños cuartos, llamados jaulas, y cargados de cadenas; ve cuatro o seis aposentos con rejas de hierro, y dentro dellos muchos hombres, de los cuales unos tenían cadenas, otros grillos y otros esposas, y dellos cantaban unos, lloraban otros, reían muchos, y estaba en fin allí cada loco con su tema.

Existen múltiples Hermandades que se dedican a la asistencia domiciliaria de los enfermos. El dolor y la enfermedad de los pobres atraían al hospital a multitud de personas que dedicaban horas, días o la vida entera, al servicio de los necesitados en los hospitales. Además muchos de ellos dedicaban su vida a socorrerles y prestarles cuidados en sus casas.
En el siglo XVII, empiezan lo cambios con Carlos III, pero sería en el siglo XVIII con el progreso demográfico y con la Ilustración que nos traerían nuevos aires.

A pesar de la decadencia económica, los centros hospitalarios siguen administrando “Cuidados”, en el Hospital de la Santa Cruz de Barcelona, Francisco Darder, médico cirujano, fundó una Causa Pía, para asistir y servir a las mujeres enfermas del propio hospital. Los administradores del Hospital promulgan nuevas Constituciones, para su gobierno y entre ellas lo establecido para los cuidados de los enfermos mentales.

ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS
Ante los problemas que tenía la Orden en España, Roma envía a un joven milanés, recién ordenado sacerdote, llamado Benito Menni. Tras los primeros años de su llegada y viendo la imposibilidad de hacerse con los 46 hospitales de la Orden, porqué éstos habían pasado a manos de las Diputaciones y Ayuntamientos y habían sido vendidos a particulares, y el no reconocimiento por parte de las leyes españolas de Institutos religiosos, legaliza la Asociación de Enfermos, Hermanos de la Caridad. Según la Real orden del 27 de octubre de 1876, esta Asociación obtiene del Gobierno facultad para poder establecerse en los hospitales, Asilos y Manicomios en cualquier punto de España.
La Orden Hospitalaria hasta entonces no había tenido Asilos, Hospitales y Manicomios exclusivamente para atender a los enfermos mentales, anteriormente los atendía en salas especiales o dedicadas exclusivamente para esos menesteres. El Padre Benito Menni conocía la existencia al enfermo mental en Italia por ser natural de allí y tener Hospitales específicamente dedicados a ellos, y también en Francia por haber estado allí, dado que la tradición francesa era muy rica en experiencia en el cuidado del enfermo mental. Respecto a la asistencia general nos lo relató fenomenalmente Concepción Arenal, y en cuanto a la asistencia psiquiátrica, Pérez Galdós nos lo narró también y tan crudamente.

Menni decide fundar una serie de psiquiátricos, en 1877, el 23 de febrero establece un Manicomio o Casa de Salud para dementes varones en la Villa de Ciempozuelos, en la provincia de Madrid. Posteriormente crea en su misma línea, a las mujeres en la Congregación Hijas de Nuestra Señora del Sagrado Corazón.
En la curación de los enfermos, Benito Menni admite únicamente el método experimental; se resiste a no aceptar como válidos, científicamente hablando, otros conocimientos que no sean los procedentes de la experiencia. Pero al mismo tiempo, afirma que toda persona dedicada a la medicina y asistencia hospitalaria, si quiere sentirse digna de tal profesión, no podrá limitarse a considerar y estudiar solamente lo externo del enfermo, lo contingente de los problemas biológicos y fisiopatológicos, sino que habrá de profundizar también en la personalidad humana en sus raíces y relaciones de orden metafísico, de orden sobrenatural, cuya dimensión religiosa necesita de tanto cuidado de todo ser humano, con la enfermedad que está sufriendo.
Gracias al Real Decreto 992/1978 del 3 de julio; y en el B.O.E. nº 183 del 1 de agosto de 1987 donde se crea la “Especialidad en Salud Mental”. Siguen impartiendo clases en la Especialidad de A.T.S. Psiquiátrico, a las primeras promociones de Diplomados en Enfermería. Posteriormente se crea la nueva organización y planificación de los estudios para la especialidad.

Existen numerosas definiciones de Salud Mental, en función de diversas perspectivas filosóficas e ideológicas, no hay pues una definición de Salud Mental aceptada universalmente. Nosotros personalmente nos quedamos con el concepto de enfermería, tomado como referencia la definición de Travelbee Joyce que dice así: “Enfermería en Salud Mental, es un proceso interpersonal por el cual la enfermera presta asistencia al individuo, familia y comunidad, para promover la Salud Mental y les ayuda a readaptarse y a encontrar significado en estas experiencias”.
Aunque no lo hemos comentado antes, Francisco Ventosa Esquinaldo, es Hermano de San Juan de Dios, tiene varios libros en su haber y múltiples artículos. Gracias por dejarnos este fantástico y magnífico libro sobre los orígenes de los “Cuidados de Enfermería en Salud Mental”. Gracias Francisco.

Fotos: Las fotos están escaneadas del propio libro y de Internet.

*Manuel Solórzano Sánchez; **Jesús Rubio Pilarte y ***Raúl Expósito González
* Enfermero Hospital Donostia. Osakidetza /SVS
** Enfermero y sociólogo. Profesor de la E. U. de Enfermería de Donostia. EHU/UPV
*** Enfermero Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ciudad Real
masolorzano@telefonica.net
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