sábado, 5 de diciembre de 2009

(I) CUIDADOS PSIQUIÁTRICOS DE ENFERMERÍA EN ESPAÑA

SIGLOS XV Y XVI
Francisco Ventosa Esquinaldo


El libro de Francisco Ventosa, enfermero donde los haya, no es un simple transcurrir por nuestra historia, sino que está impregnado por el espíritu reivindicativo que, afortunadamente, algunos aún conservan a pesar de llevar décadas dedicadas al noble “Arte de cuidar”. Con este libro, de obligada lectura para todos los profesionales de enfermería, el autor reivindica el honesto y crucial papel que ha tenido desde sus inicios la enfermería en salud mental, importante en un momento en que todos los profesionales de enfermería creemos necesario potenciar nuestro reconocimiento ante otros profesionales y, especialmente, ante los usuarios que reciben nuestros cuidados. Los más de 500 libros consultados para la elaboración de esta obra dan cuenta, además, de la ingente documentación existente sobre la profesión de enfermería y, asimismo, sobre el papel de liderazgo social que ha de retomar, sobre todo cuando ya estamos en el siglo XXI, el siglo de los “ciudadanos”. Nos lo contaba otro enfermero Pedro A. Torrejón García.
Otra enfermera de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, Elena Clarí Hidalgo, nos hacía el siguiente comentario: Francisco Ventosa Esquinaldo, en su libro, expone de forma ordenada y cronológica el transcurrir en la historia, de los cuidados enfermeros haciendo un detenimiento especial en lo referente a los cuidados psiquiátricos, desde sus principios documentados hasta nuestros días. Este conocimiento nos proporciona a los profesionales de enfermería que ofrecemos nuestros servicios en Salud Mental, la capacidad de entender el progreso realizado así como su evolución, merced siempre a los avatares de la política del momento y de los recursos públicos destinados al cuidado del enfermo. En particular, los intentos de normalización y reglamentación referentes al enfermo mental se han caracterizado a lo largo de la historia por ser buenas en general, pero al carecer de sensibilización y voluntad de llevarlas a cabo, quedaron en ello, en intentos de buena voluntad. También es de obligado reconocimiento el mérito asistencial que durante toda la historia han tenido las Instituciones Benéficas, ligadas en la mayoría de los casos a actitudes voluntariosas casi exclusivamente de origen religioso-cristiano, en España.

Como bien nos quiere hacer saber el autor y para que sea ésta una actitud de recapacitación, la “Historia” es la acumulación de los aciertos y errores del pasado y su lección consiste en mejorar los aciertos y librarnos de volver a incurrir en los errores. La Historia de la Enfermería requiere un viaje de ida y vuelta. Aprender acerca del presente a la luz del pasado, quiere también decir aprender del pasado a la luz del presente.
En sus 274 páginas nos hace referencia a una aproximación histórica sobre todo entre los siglos XV al XX. El ser enfermero acontece históricamente. Los estilos de otro tiempo no son lo que somos, sino lo que hemos sido, lo que seguiremos siendo en esta forma peculiar propia del ser enfermero. Es de donde venimos, y sin ello no se comprende adónde se ha llegado, a qué nivel estamos, qué somos como profesión, es decir históricamente. En este trabajo me voy a referir sólo a los siglos XV y XVI.

¿La falta de datos sobre los cuidados en psiquiatría confirma el hecho de que no había, o el hecho de que eran tan corrientes y habituales que no merecía la pena registrarlos?
Con el cristianismo se inició la preocupación por el que no poseía nada, el enfermo, por aquellos que necesitaban de una especial según sus necesidades. Este ideal cristiano se concretó en la labor asistencial que desarrolló la Iglesia desde los primeros momentos de su institucionalización. En la Edad Media el concepto de asistencia social se desconoció totalmente; predominaba exclusivamente la beneficencia privada. La caridad, virtud cristiana, era practicada por los mejores; pero con carácter individual. El Estado no reconocía a ningún necesitado el derecho a pedirle socorro en sus males. Los desvalidos acudían a la Iglesia, no era competencia del trono el socorrerlos y consolarlos.

Michel Mollet ha dado para la Edad Media una definición de pobre que puede considerarse como válida para todas las épocas: “El pobre es el que, de forma permanente o temporal, se encuentra en una situación de debilidad, de dependencia, de humillación caracterizada por la privación de medios, variable según las épocas y las sociedades, de poder y de consideración social: dinero, relaciones, influencia, poder, calificación técnica, nacimiento honorable, vigor físico, capacidad intelectual, libertad y dignidad personales. Viviendo al filo de cada día, no tiene ninguna oportunidad de elevarse sin la ayuda de otro”.

Basada en la enseñanza de los padres griegos y latinos, se desarrolló una tradición del servicio de los pobres: asistencia a los hambrientos, defensa de los oprimidos, liberación de los cautivos, creación de las matrículas y de los Domus dei. El Obispo es el defensor de los pobres, y la hospitalidad monástica conoce un desarrollo espectacular.
Con los Reyes Católicos empieza un gran cambio; comenzó nombrando Alcaldes examinadores de “barberos” para una mejor regulación de éstos. Rodrigo de Lunar, fue nombrado Alcalde examinador de barberos el 5 de enero de 1475 y confirmado en dos ocasiones: el 20 de abril de 1475, el 2 de octubre de 1477. El 26 de noviembre de 1493 aún seguía ejerciendo.

Maestre Pascual Palacio, nombrado el 20 de abril de 1475 y confirmado en 2 de octubre de 1477. Francisco Palacios el 4 de abril de 1492, siendo confirmado el 26 de noviembre de 1493. En los documentos dicho cargo está reflejada como: “Barbero mayor del Rey y alcalde examinador mayor de todos los barberos y flebotomianos del reino, así de cristianos como de moros”. A través de dichos documentos pueden apreciarse diversas atribuciones de esta alcaldía de barberos, como la de redactar ordenanzas sobre esta profesión y la de concesiones para desempeñar el cargo de alcalde examinador de barberos en las distintas partes del Reino. Sabemos de dos alcaldes barberos y flebotomianos, lo eran de la ciudad de Sevilla. Sus nombres son Juan de Medina y Pero Rodríguez, 26 de noviembre de 1493.

La situación legal de estos profesionales queda reflejada según derecho con el Protobarbeirato, formando tribunal independiente del Protomedicato.

En 1500, los Reyes Católicos dictaminan una pragmática por la que se les permite abrir una tienda donde sajar, sangrar, poner ventosas y sanguijuelas y sacar dientes y muelas, siendo examinado primeramente por los dichos nuestros “Barberos Mayores” personalmente, y que ninguna otra persona, con su poder, ni sin él, no sea osado examinar en cosa alguna de dicho oficio, so aquellas penas en las que caen los que usan oficios de jurisdicción. En enero de 1535 tenemos lo que cobraba el barbero Juan Astorga, 20.000 mrs. de Ración y Quitación en cada un año. También la enfermera al servicio de las Infantas Doña Juana y Doña María, hijas del Emperador, fue Isabel Mezquita que cobraba 8.000 mrs. al año.
De las primitivas Constituciones del Hospital de Valencia recogemos lo siguiente: “Cuando en la calle se encuentre a un alienado se ha de poner en contacto con sus parientes y la justicia, quienes tienen que determinar lo conveniente. Si el enfermo quedara en el manicomio y dispusiera de medios deberá pagar el alojamiento. El clavario del hospital tenía la facultad de recoger, de grado o por fuerza, a los enfermos que encontrara en la calle, con excepción, no obstante, de aquellos que fueran mantenidos en custodia por sus parientes o por personas caritativas”.

Eran frecuentes los procesos febriles, fiebres erráticas, cuartanas, tercianas y fiebres cotidianas; los trastornos psíquicos, denominados frenesí y melancolía; los padecimientos oculares, el romadizo y el dolor de costado, la hidropesía y los males que exigían la intervención del cirujano, además de dolencias pestilenciales, el sarampión y la viruela, el fuego de San Antón, o ergotismo, la lepra y sobre todo la peste. Los enfermos que acudían al hospital no eran gentes acomodadas económicamente, estas podían permitirse el ser atendidas en su domicilio cuando caían enfermas. Por tanto, la clientela del hospital se caracterizaba por su pobreza. Los reyes, nobles y adinerados eran atendidos en sus palacios por médicos de cámara y enfermera palaciega, elegidos entre los profesionales más prestigiosos.

La Inquisición española fue más benévola y humana que la francesa con los hombres y mujeres que formaban grupos de sujetos afectos de trastornos mentales. Los dementes eran atendidos en los hospitales al igual que el resto de los peregrinos y pobres acogidos. El enfermo “el loco” es quizás uno de los casos más claros del momento, va a dejar paulatinamente de ser considerado como pobre por el simple hecho de padecer una dolencia. Sería en exceso decir que el hospital utiliza al pobre y al enfermo como un mero objeto, o que es sólo un instrumento económico y de control social, revestido de un rostro caritativo que no es otra cosa que pura apariencia.
La evolución histórica de los “Cuidados Psiquiátricos” va unida a la evolución del concepto “locura” y a la consideración del loco como enfermo psíquico. El hombre afectado por la demencia no tenía conciencia de estar enfermo. Su apariencia física sana no inspiraba compasión, y además se le suponía portador de poderes sobrenaturales. En el siglo XV resaltaremos el “sentido filantrópico de los españoles y la forzada convicción pública de que había que mejorar la suerte de los infelices locos, añadiendo el precepto del amor al prójimo, fuerte mandato para los cristianos fervientes en los distintos reinos peninsulares. Lo maravilloso y sorprendente no será la atención hospitalaria a los locos, desfallecidos de seso, orates, dementes, inocentes, furiosos, folls; sino su cuidado diferenciado, su conceptuación como enfermos distintos y curables. En este periodo todas las instituciones dedicadas a los enfermos mentales recibían el nombre “de inocentes”, ya que habían perdido la luz de la razón, y también se llamaban Casa de Locos, Casa de Orates, Casa de Inocentes.

El concepto romano de locus, furiosus, mentecatus, encajaba en el criterio de clasificación con relación a los actos de la vida jurídica. El concepto posterior de orates, endemoniados y posesos, entrañaba exclusivamente un sentido de peligrosidad y de perjuicio. El sentido inocente expresa mejor la idea caritativa de protección y amparo, con una comprensión más adecuada y justa de lo que es la enfermedad mental.

Sobre 1375 se tienen noticias de la primera asistencia a los locos en la España cristiana son las relativas d´En Colón, posteriormente varios hospitales se unen para organizarse en el año 1401 como Hospital General de la Santa Cruz. En las Ordenanzas del año 1417 dice textualmente en las páginas 7ª, 8ª, 9ª y 10ª: son asistidos en gran número hombres y mujeres pobres y alocados, contrahechos, dementes, heridos y habientes de otras miserias, niños expósitos y otras personas míseras de diversas naciones y condiciones.
Cuando entra por primera vez en Barcelona el Rey Carlos I en 1519, se lee en las crónicas: “Y así hecha la dicha ceremonia y recepción los honorables Consellers se encontraron en el dicho portal con los estandartes y el palio y así partieron del dicho portal tirando el camino de la calle del Hospital, y en el portal mayor del dicho hospital estaban puestos tablados y allí puestos los inocentes y orates con mitras y de otras”. En 1707 en el apartado 4º sobre orden, cuidado y trato, servicio y disposición de los enfermos que se debe tener y cumplir en esta Santa Casa del Hospital General de Santa Cruz de Barcelona, dice así: “Que los doctores de fuera de casa, cada uno de ellos, esté obligado a hacer dos visitas cada día, esto es: uno de siete a ocho, y el otro de ocho a nueve; y por la tarde, uno de dos a tres, y el otro de tres a cuatro, a más tardar, y en viniendo cada uno de ellos mande a su criado tocar la campanita a tal efecto construida, para que los señores Medicineros, Boticarios, Barberos, Padres y Madres, Camareros, Camareras estén apercibidos; y deberá el doctor entrar últimamente a visitar en la dicha forma los Locos, Doncellas, Gobierno y amas de cría siempre que hubiera enfermos”.

En el apartado 6º dice: “Que los Cirujanos de fuera de Casa, cada uno de ellos esté obligado, tanto en Invierno como en Verano, a visitar una vez cada día, en las horas después de comer y junto con los de Casa, y jóvenes de la tienda a hacer su visita, curando a los tarados y demás que correspondan a la Cirugía, y buen gobierno de su cargo; y lo último será entrar y deberá visitar, aplicar y hacer aplicar todos los remedios a él bien vistos en los Manicomios, Doncellas, Gobierno y Nodrizas, siempre que hubiera enfermos”.

En el apartado 13º prescribe lo referente a la prohibición de ingresar a los locos en las Salas: “Que no puedan los Señores Médicos, ni Cirujanos hacer pasar ningunos orates, ni enfermos de enfermedad, o cura grave a las Salas, si los dichos por sus locuras, o males son perjudiciales a los demás enfermos de aquella; y así ninguno sin licencia especial de los Señores Administradores ninguna Doncella del convento de Santa Elena, no obstante cualquiera sea su enfermedad, aunque contagiosa”.
En Valencia Fray Juan Gilabert Jofré, mercedario, y dedicado desde 1391 a la redención de cautivos, para lo que poseía privilegios reales, era hombre virtuoso y culto. Aprovechando el encargo que tenía para predicar en la primera Dominica de cuaresma el 24 de febrero de 1409, estaba sorprendido al entrar en la iglesia por el espectáculo de un loco rodeado de un grupo de curiosos, que había sido herido por unos desalmados, lanzó al final del evangelio las siguientes palabras: “En la Ciudad de Valencia hay muchas y buenas obras pías y de gran calidad y bien sostenidas, pero todavía falta una, que es de gran necesidad, como es un hospital o casa donde los pobres inocentes y furiosos sean acogidos. Porque muchos pobres inocentes y furiosos van por esta ciudad y sufren grandes desaires, hambre, frío e injurias. Y como por su propia inocencia y furor no saben ganar ni pedir lo que necesitan para sus sustento, duermen por las calles y se mueren de hambre y frío; y muchas personas malvadas, no teniendo a Dios ante los ojos de su conciencia, los injurian y dañan mucho, y sobre todo, donde los encuentran durmiendo, los ultrajan y matan a algunos y algunas mujeres son violadas vergonzosamente. Del mismo modo los pobres locos hacen daño a muchas personas que van por la ciudad. Estas cosas son notorias al pueblo, por lo cual sería cosa santa que en la ciudad de Valencia se hiciera un edificio u hospital en el que los que parecieran inocentes o enfurecidos estuviesen de modo que no anduviesen por la ciudad y no pudieran causar daño ni a ellos les fuera hecho”. Rápidamente, después del sermón Lorenzo Saloní reunió a diez amigos mercaderes y se ofrecieron a fundar la primera casa para orates (dementes), que indudablemente fue pionera en su clase. El día 15 de marzo de 1410, el Rey Martín el Humano concedió a la ciudad de Valencia un privilegio autorizando la fundación del Hospital de Ignoscents, folls e orats (inocentes, locos y dementes). Posteriormente aparecieron otras casas similares en Zaragoza en 1425, en Barcelona y en Sevilla en 1436, en Toledo en 1483, en Valladolid en 1489, etc.

En el siglo XVI, el demente asusta o provoca una viva molestia por su apariencia exterior, por el aspecto que le inflige su enfermedad y que agrava aún la presión de las costumbres establecidas. El loco va con sus ropas harapientas que lo señalan con facilidad, a veces en sus crisis, sale desnudo a la calle. ¿Cómo curra y cuidar a los desfallecidos de seso?. Las diversas formas de locura y sus límites, no están definidos, ello nos hace suponer las dudas de los médicos, enfermeros y magistrados para pronunciar un veredicto inequívoco. Para todos, el demente, lleva como una impronta sagrada, ha sido tocado por Dios. En este siglo aparecen las Cofradías y Hermandades que constituían uno de los elementos más activos dentro del contexto social.
Así como en el siglo anterior habían aparecido diferentes hospitales de los que hoy en día hay referencia como son el Hospital de la Santa Cruz de Barcelona, Hospital de los Inocentes de Valencia, Hospital de Nuestro Señor Jesucristo de Córdoba, Hospital de Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza, Hospital de los Santos Cosme y Damián de Sevilla, Hospital General de la Anunciación de la Virgen Nuestra Señora de Palma de Mallorca, Hospital de la Visitación o del Nuncio de Toledo, Hospital de Inocentes de Valladolid, ahora se une en este nuevo siglo el Hospital Real de Granada, apareciendo San Juan de Dios como “Precursor y Patrono de la Enfermería”.

Queremos resaltar que en el siglo XVI la base de la comida de un caballero era la carne de carnero y la caza. Podía permitirse el lujo de comer pescado fresco, que en ele interior era carísimo, pero rara vez lo hacía siendo día de vigilia. El pan que consumía no era mucho, lo ordinario era un panecillo de media libra en cada comida. Los lácteos no eran muy apreciados. Las verduras, las hierbas, como las llamaban despectivamente, no tenían lugar en una mesa bien servida, las aceitunas y frutas sólo en calidad de entremeses. Es fácil comprender que con esta alimentación monótona, carnívora, rica en grasas y pobre en vitaminas, la gota y las enfermedades de tipo congestivo hicieran estragos en las clases altas.

En las clases medias urbanas la ración de pan era mayor y la carne menor, pero todavía importante. La alimentación de los labradores acomodados era también abundante en carne con la única diferencia de que además de carnero, alimento de la gente distinguida, comían vaca, cerdo y pollo. En cuanto al proletariado rural, su alimentación tenía un pan moreno. En el Antiguo Régimen nos decía: “La más gente de castilla y mucha de Andalucía, se sustenta con sólo pan y algunas yerbas, sin que tengan para comer carne, sino es de algunas cecinas de ganados que se mueren en el campo, por lo que necesitan dos libras y media de pan, que es lo que en Andalucía se da a los gañanes, y en Extremadura y Castilla a los pastores y jornaleros, con aceite y vinagre para el gazpacho, y un poco de vino que llaman aguapié”.
Felipe II, yendo a La Coruña, hubo de interrumpir un banquete porque a las dos horas de estar comiendo no iba aún por la mitad, y dio orden al duque de Alba para que tales comidas no durasen más de dos horas, ni pasasen de doce servicios. En este tiempo el sistema estaba amenazado por el descubrimiento de la pólvora; la invención de la imprenta permitió el auto didactismo; los abusos de la Iglesia eran atacados por los precursores de la Reforma.
En un pueblo tan difícil de organizar como el español, hasta el pasado más reciente, el hombre y la mujer de talento ha carecido, por lo general, de todo tipo de fomento, cuando eruditos de países más organizados la han recibido siempre. La parte de Psiquiatría, como una parte de la historia de la cultura, es acuñada y fomentada a través del curso más exterior de la historia y de acuerdo con la peculiaridad inherente al pueblo mismo.
Fotos: Las fotos están escaneadas del propio libro y de Internet.

*Manuel Solórzano Sánchez; **Jesús Rubio Pilarte y ***Raúl Expósito González
* Enfermero Hospital Donostia. Osakidetza /SVS
** Enfermero y sociólogo. Profesor de la E. U. de Enfermería de Donostia. EHU/UPV
*** Enfermero Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ciudad Real
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